KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

NO JENIS KEGIATAN KONTRIBUSI WAKTU TEMPAT

Sabtu - Minggu,

1. FUTSAL Rp. 550.000,- 5 - 6 November 2022 NTI THE

FUTSAL
Sabtu, 12 November 2022

Sabtu - Minggu,

2. BADMINTON Rp. 250.000,- 5 - 6 November 2022 DAFEST

SPORT
Sabtu, 12 November 2022 CENTER

Sabtu,

6 November 2022
MOBILE NEW
3. Rp. 100.000,- Sabtu – Minggu
LEGENDS DAFEST
12 – 13 November 2022
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
FUTSAL

Nama Tim :
Nama Kapten :
Nomor HP :

NO.
NO. NAMA POSISI FOTO
PUNGGUNG

1.

2.

3.

4.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

5.

6. CADANGAN

7. CADANGAN

8. CADANGAN

9. CADANGAN

10 CADANGAN
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

11. OFFICIAL

12. OFFICIAL

Keterangan :

 Formulir terakhir dikumpulkan pada saat technical meeting.

 Peserta diwajibkan melampirkan foto berukuran 3 x 4 sebanyak 2
lembar dan mengumpulkan terakhir pada saat technical meeting.

 Peserta diwajibkan melampirkan Fotocopy KTM/KRS (beserta Fotocopy

KTP)

 Peserta diwajibkan melampirkan bukti pembayaran

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
BADMINTON

1. Nama Tim :

Nama :
Nomor HP : Foto 3x4

Nama :
Nomor HP :

Foto 3x4
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

Official

Nama :
Nomor HP : Foto 3x4

Keterangan :
 Formulir terakhir dikumpulkan pada saat technical meeting.
 Peserta diwajibkan melampirkan foto berukuran 3 x 4 sebanyak 2
lembar dan mengumpulkan terakhir pada saat technical meeting.

 Peserta diwajibkan melampirkan Fotocopy KTM/KRS (beserta Fotocopy

KTP)

 Peserta diwajibkan melampirkan bukti pembayaran

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
MOBILE LEGENDS

Nama Tim :
Nama Kapten :
Nomor HP :

No. Nama Foto

4
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI (HMJ - FT)
Sekretariat : Jl. Paccerakkang Km. 14, Daya, Makassar
Tlp : 082298940566 Email : hmjfisioterapipkm@gmail.com

CADANGAN

Keterangan :

 Formulir terakhir dikumpulkan pada saat technical meeting.

 Peserta diwajibkan melampirkan foto berukuran 3 x 4 sebanyak 2
lembar dan mengumpulkan terakhir pada saat technical meeting.

 Peserta diwajibkan melampirkan Fotocopy KTM/KRS (beserta Fotocopy

KTP)

 Peserta diwajibkan melampirkan bukti pembayaran