FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

PEMUDAPANCASILA
Nomor KTA : ( Setelah diinput secara ONLINE )

Nama Lengkap : ..............................................................................................................................

Nomor KTP / SIM : ..............................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................................................................

Agama : ......................................................................Golongan Darah : .........................

Status Perkawinan : ......................................................................Jenis Kelamin :L/P

Pekerjaan : ..............................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................................................

Alamat Lengkap : ...........................................................................Rt/RW ............... No ...................

Kel/Desa..............................................................Kec..............................................

Kab/Kota ................................................................................................................

Provinsi...............................................................Telp/HP ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia memenuhi dan menaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah
Tangga Ormas PEMUDA PANCASILA, Peraturan Organisasi, serta keputusan - keputusan lainnya yang ditetepkan
oleh Ormas PEMUDA PANCASILA Dan saya siap dikenakan sanksi organisas iapabila dikemudian hari saya
melakukan hal-hal yang merugikan Ormas PEMUDA PANCASILA.

Phasfoto .......................................................20…..
berwarna
Yang Mengajukan,
Dengan atribut PP

Ukuran 4 x 6 (.......................................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan

Mengetahui,

Pimpinan Ranting Pimpinan Anak Cabang

( ) ( )
Ketua Ketua

Menyetujui

Majelis Pimpinan Cabang Majelis Pimpinan Wilayah

( ZULKIFLI HAS ) ( )
Ketua Ketua

Catatan :

1. Harus diisi dengan huruf capital dengan 4 ( Empat ) rangkap :

2. Melampirkan foto copy KTP ( 1 Lembar )
3. Phas foto berwarna dengan atribut PP, Ukuran 4 x 6 cm ( 3 Lembar )
4. Melunasi Biaya KTA Sebesar Rp. 20.000,-
5. Formulir disimpan di tingkat MPC/MPW