FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

PEMUDAPANCASILA
Nomor KTA : ( Setelah diinput secara ONLINE )

Nama Lengkap : ...............................................................................................................................

Nomor KTP / SIM : ...............................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................................................................................

Agama : ....................................................................... Golongan Darah : .........................

Status Perkawinan : ....................................................................... Jenis Kelamin :L/P

Pekerjaan : ...............................................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................

Alamat Lengkap : ........................................................................... Rt/RW .............. No ...................

Kel/Desa .............................................................. Kec. .............................................

Kab/Kota .................................................................................................................

Provinsi ................................................................ Telp/HP ......................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia memenuhi dan menaati Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga
Ormas PEMUDA PANCASILA, Peraturan Organisasi, serta keputusan - keputusan lainnya yang ditetepkan oleh
Ormas PEMUDA PANCASILA Dan saya siap dikenakan sanksi organisas iapabila dikemudian hari saya melakukan
hal-hal yang merugikan Ormas PEMUDA PANCASILA.

........................................................20…..

Phasfoto berwarna Yang Mengajukan,

Dengan atribut PP
( ....................................................... )
Ukuran 4 x 6 Nama Jelas dan Tanda Tangan

Mengetahui,

Pimpinan Ranting Pimpinan Anak Cabang

( ) ( )
Ketua Ketua

Menyetujui

Majelis Pimpinan Cabang Majelis Pimpinan Wilayah

( ZULKIFLI HAS ) ( )
Ketua Ketua

Catatan :

1. Harus diisi dengan huruf capital dengan 4 ( Empat ) rangkap :

2. Melampirkan foto copy KTP ( 1 Lembar )
3. Phas foto berwarna dengan atribut PP, Ukuran 4 x 6 cm ( 3 Lembar )
4. Melunasi Biaya KTA Sebesar Rp. 20.000,-
5. Formulir disimpan di tingkat MPC/MPW