ASOSIASI PSSI PROVINSI LAMPUNG

Nomor : 131/PSSI-LPG//X-2022 Bandar Lampung, 24 Oktober 2022

Lamp. : 5 lbr.
Perihal : Pendaftaran dan Akreditasi
peserta PORPROV IX/2022
Kepada Yth,
Ketua Askab/Askot PSSI se Lampung
Di –
Tempat

Salam Sepakbola,

Berdasarkan Surat Keputusan Ketua Umum KONI Provinsi Lampung Nomor : 31 Tahun 2022
tentang Penetapan Peraturan Umum dan Petunjuk Pelaksana serta Technical Handbook (THB)
tentang Petunjuk Teknis dan Peraturan Khusus Pengprov Cabang olahraga sebagai pedoman
pada persiapan dan pelaksanaan PORPROV Lampung IX Tahun 2022, maka bersama ini kami
sampaikan form-form pendaftaran yang terdiri dari pendaftaran tim peserta (A1), data kolektif
official tim (A2), pendafatran official individu (B1), daftar pemain kolektif (B2), pendaftaran
pemain individual (B3) untuk dapat di isi serta dilengkapi lampiran-lampirannya sesuai form
masing-masing palaing lambat tanggal 14 November 2022, untuk di akrediatas oleh petugas
keabsahan Asprov PSSI Lampung.

Selanjutnya kami sampaikan kembali hal-hal penting di THB sebagai berikut :

1. Pelaksanaan Pertandingan Kick off tanggal 1 Desember 2022 dan berakhir tanggal 13
Desember 2022.
2. Usia Pemain kelahiran 1 Januari 2001 sampai Desember 2003.
3. Jumlah Pemain maksimal 18 orang dan Official 5 orang
4. Lisensi Pelatih minimal C AFC / C Diploma PSSI dan Asisten Pelatih minimal D PSSI.
5. Pendafataran di Sekretariat Asprov PSSI Lampung, Gedung KONI Provinsi Lampung
Lantai II setiap hari kerja Jam 10.00 s.d 15.00 WIB, paling lambat tanggal 14 November
2022.
6. Penyampain pemain dan official yang telah disyahkan (SAH) kepada para peserta tanggal
19 November 2022.
7. Technical Meeting (TM) pada tanggal 21 November 2022 jam 14.00 WIB di Ruang Rapat
KONI Provinsi Lampung dengan membawa album pemain, yaitu pemain yang telah di
SAH kan sebanyak 2 set / rangkap.
8. Hal-hal lain yang belum jelas dapat menghubungi TD (Rudi 082176150562).

Demkian atas perhatiannya disampaikan terima kasih

ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG

Sekretaris,

Tembusan :
1. Ketua Asprov PSSI Lampung sebagai laporan.
2. Komite Eksekutif Asprov PSSI Lampung
3. Ketua Umum KONI Provinsi Lampung Mursalin Lamo
4. Ketua PB Porprov IX/2022 Lampung
5. Arsip
Sekretariat : Gedung Sumpah Pemuda Lantai 2 Blok H
Komplek PKOR Way Halim No. 1 Telp. +6282267286227 – BANDAR LAMPUNG – Email : lampung@pssi.org
 ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG
Gedung Sumpah Pemuda Lanta II
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung
Email : lampung@pssi.org

PENDAFTARAN TIM PESERTA FORM. A-1 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG TAHUN 2022 NAMA TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM TIM : KETUA / SEKRETARIS / MANAJER *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE :

Bertindak untuk dan atas nama :

TIM :
ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELEPON :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM :

NOMOR HANDPHONE :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA PORPROV KE IX LAMPUNG

TAHUN 2022, serta menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh
pertandingan sampai dengan akhir, serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang
ditetapkan oleh Asprov PSSI Lampung dan PB Porprov IX Lampung Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.

_____________ , Oktober 2022

Mengetahui :
Ketua Umum KONI ………………………………….

________________________________ _________________________
NAMA, TTD, STEMPEL KONI NAMA, MATERAI 10.000, TTD & STEMPEL TIM
 ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG
Gedung Sumpah Pemuda Lanta II
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung
Email : lampung@pssi.org

DATA KOLEKTIF OFFICIAL TIM FORM. A-2 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG TAHUN 2022 NAMA TIM

DATA OFFICIAL TIM (diisi disesuaikan dengan Susunan Official Tim)

NAMA OFFICIAL TIM NO. HANDPHONE

MANAJER TIM :

SEKRETARIS TIM :

PELATIH KEPALA*) :

SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : Minimal C PSSI / C AFC

ASISTEN PELATIH*) :
SERTIFIKAT/ LISENSI YANG DIMILIKI : Lisensi : …….

………………………………... :

*)Wajib melampirkan foto copy sertifikat

_____________ , …………….. 2022

Mengetahui :
Ketua Umum KONI ………………………………….

________________________________ _____________________________
NAMA, TTD, STEMPEL KONI NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL TIM

Catatan :
Pelatih kepada dan Asisten pelatih wajib melampirkan fotocopy
Sertifikat pelatih.
 ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG
Gedung Sumpah Pemuda Lanta II
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung
Email : lampung@pssi.org

PENDAFTARAN OFFICIAL INDIVIDUAL FORM. B-1 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG TAHUN 2022 PAS FOTO

BERWARNA
TERBARU
UKURAN 4 X 6
Pakai Jersey

Yang bertanda tangan dibawah ini :

JABATAN DALAM OFFICIAL TIM :

NAMA LENGKAP :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

NO. HP / WA) :

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai official pada :

NAMA TIM PORPROV : KABUPATEN/KOTA…………………………………………….

untuk selanjutnya sebagai official Porprov Ke IX Tahun 2022 dengan kelengkapan persyaratan
sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan
Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI) Lampung dan PB Porprov IX Lampung Tahun 2022.

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (E-KTP) yang berlaku
 Sertifikat Lisensi bagi Pelatih Kepala dan Asisten Pelatih.

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2022
Manajer Tim, Official,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL TIM NAMA TERANG & TANDA TANGAN
 ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG
Gedung Sumpah Pemuda Lanta II
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung
Email : lampung@pssi.org

DAFTAR PEMAIN KOLEKTIF FORM. B-2 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG TAHUN 2022

NAMA TIM :

NO NAMA LENGKAP PEMAIN NIK TGL LAHIR

(Nomor Induk NPG POSISI ALAMAT LENGKAP PEMAIN
(SESUAI KARTU IDENTITAS) Kependudukan)
(00-00-0000)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

_____________ , Oktober 2022

Mengetahui :
Ketua Umum KONI ………………………………….

________________________________ _____________________________
NAMA, TTD, STEMPEL KONI NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL TIM

Catatan :
 Jumlah Maksimal 18 Pemain
 NPG : Nomor Punggung Pemain
 POSISI :
GK = Penjaga Gawang LB = Bek Kiri DMF = Gelandang Bertahan
CB = Senter Bek / Bek tengah CMF = Geandang Serang RMF = Sayap Kanan
RB = Bek kanan CF = Striker/penyerang tengah/pemain depan LMF = Saya Kiri
LB = Bek kiri LMF = Sayap Kiri
CF = Striker/penyerang tengah/pemain depan
 ASOSIASI PROVINSI PSSI LAMPUNG
Gedung Sumpah Pemuda Lanta II
Kompleh PKOR Way Halim
Kota Bandar Lampung
Email : lampung@pssi.org

PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL FORM. B-3 PORPROV

PORPROV IX LAMPUNG TAHUN 2022

PAS FOTO
BERWARNA TERBARU
UKURAN 4 X 6
(foto pakai jersey)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP PEMAIN :

NOMOR PUNGGUNG :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :

ALAMAT SESUAI IDENTITAS :

NO. KARTU IDENTITAS (KTP/SIM) :

*coret yang tidak perlu STATUS PEMAIN : AMATIR

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagai pemain pada :

NAMA TIM PORPROV : KABUPATEN/KOTA …………………………………………………

untuk selanjutnya dapat mengikuti Porprov ke IX Tahun 2022 dengan kelengkapan persyaratan
sebagaimana terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh Persatuan
Sepakbola Seluruh Indonesia (PSSI) Lampung dan PB Porprov IX Lampung Tahun 2022.

Lampiran, berupa foto copy :

 Kartu Identitas (KTP/SIM) yang berlaku
 KK (Kartu Keluarga)
 Ijazah / Akte kelahiran bagi yg tidak ada ijazah

Demikian hal ini disampaikan, mohon dapat dijadikan periksa.

________________ , _____________ 2022

Manajer Tim, Pemain,

____________________________ ___________________
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB NAMA TERANG & TANDA TANGAN