Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN KEJADIAN

Pada hari ini ...........................tanggal ........ bulan .........................tahun .................


jam .............. WIB.

Nama : ....................................Jabatan :.....................................................................
Yang sedang melakukan tugas sebagai __________________________bahwa :

Hari /Tanggal:............................................Pukul : ................wib

Telah
terjadi ................................................................................. ........
.....................................................................................................................................
...........................................

Lokasi:.........................................................................................................................

Penyebab
kejadian: ................................................................................. ....................................
..............Akibat Yang
ditimbulkan: ................................................................................. ..............................
................................................... .................................................................................
.....................

Langkah Yang
diambil: ................................................................................. .....................................
.....................................................................................................................................
..............

.................................................................................Saran-
saran: ................................................................................. .........................................
........................................ .................................................................................Demik
ian Laporan kejadian ini saya buat dengan sebenarnya sesuaidengan apa yang saya
lihat dan alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan
jabatan yang ada.

 Magelang ............................... 

Yang Membuat Laporan  Mengetahui atasan Saksi-saks


(....................................) (...............................)   (.............................)

Anda mungkin juga menyukai