PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

Program Asuransi: SmartLink Flexi Account Plus

Dipersiapkan untuk : Ibu. Theresia

Nama Tertanggung : Ibu. Theresia

Tanggal Lahir : 21-06-1977 (44 thn) Perokok : Tidak
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal ilustrasi : 03-02-2021
: Ibu. Theresia
Rencana Masa Bayar Premi : Pemegang Polis
Cara Bayar : Bulanan
Tanggal Lahir : 21-06-1977
Mata Uang : Rupiah
Kelas pekerjaan : 1 : Ibu. Theresia
Pembayar Premi
Premi Berkala : 1,665,000
Tanggal Lahir : 21-06-1977
Top Up Berkala :
Bea Materai : 12,000
Total premi yang dibayar : 1,677,000

Alokasi Dana Investasi (%)

Smartlink Rupiah Equity Fund 100
Uang Biaya Asuransi
Pertanggungan Per Bulan *)
Asuransi Dasar 20,000,000 5,017
Asuransi Tambahan Premi Jangka
Hospital & Surgical Care Essential X 791,300
0 55
Premier X 99
Ringkasan Manfaat
SmartLink Flexi Account Bila tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang
Plus dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi.
NSFAP Bila tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun,
Hospital & Surgical Care Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan
Premier X 99 berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun
kecelakaan sesuai dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.

*) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan
usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 1 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ringkasan Transaksi

Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan

1 45 19,980,000 19,980,000 0 0
2 46 19,980,000 39,960,000 0 0
3 47 19,980,000 59,940,000 0 0
4 48 19,980,000 79,920,000 0 0
5 49 19,980,000 99,900,000 0 0
6 50 19,980,000 119,880,000 0 0
7 51 19,980,000 139,860,000 0 0
8 52 19,980,000 159,840,000 0 0
9 53 19,980,000 179,820,000 0 0
10 54 19,980,000 199,800,000 0 0
11 55 19,980,000 219,780,000 0 0
12 56 19,980,000 239,760,000 0 0
13 57 19,980,000 259,740,000 0 0
14 58 19,980,000 279,720,000 0 0
15 59 19,980,000 299,700,000 0 0
16 60 19,980,000 319,680,000 0 0
17 61 19,980,000 339,660,000 0 0
18 62 19,980,000 359,640,000 0 0
19 63 19,980,000 379,620,000 0 0
20 64 19,980,000 399,600,000 0 0
21 65 19,980,000 419,580,000 0 0
22 66 19,980,000 439,560,000 0 0
23 67 19,980,000 459,540,000 0 0
24 68 19,980,000 479,520,000 0 0
25 69 19,980,000 499,500,000 0 0
35 79 19,980,000 699,300,000 0 0
45 89 19,980,000 899,100,000 0 0
55 99 19,980,000 1,098,900,000 0 0
56 100 0 1,098,900,000 0 0

Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 2 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Smartlink Rupiah Equity Fund
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
5% 13% 18% 5% 13% 18%
1 45 4,983 5,362 5,599 24,983 25,362 25,599
2 46 1,492 2,585 3,306 21,492 22,585 23,306
3 47 2,766 4,765 6,154 22,766 24,765 26,154
4 48 10,058 13,478 15,949 30,058 33,478 35,949
5 49 17,381 22,978 27,151 37,381 42,978 47,151
6 50 27,353 36,177 42,950 47,353 56,177 62,950
7 51 37,407 50,660 61,149 57,407 70,660 81,149
8 52 47,380 66,417 82,001 67,380 86,417 102,001
9 53 57,313 83,662 106,033 77,313 103,662 126,033
10 54 67,226 102,611 133,838 87,226 122,611 153,838
11 55 76,982 123,344 165,954 96,982 143,344 185,954
12 56 86,286 145,793 202,847 106,286 165,793 222,847
13 57 94,947 170,008 245,200 114,947 190,008 265,200
14 58 103,047 196,336 294,117 123,047 216,336 314,117
15 59 110,809 225,312 351,045 130,809 245,312 371,045
16 60 118,335 257,406 417,555 138,335 277,406 437,555
17 61 125,451 292,853 495,199 145,451 312,853 515,199
18 62 131,928 331,872 585,758 151,928 351,872 605,758
19 63 137,894 375,095 691,727 157,894 395,095 711,727
20 64 143,454 423,204 816,020 163,454 443,204 836,020
21 65 148,523 476,766 961,865 168,523 496,766 981,865
22 66 153,107 536,522 1,133,175 173,107 556,522 1,153,175
23 67 157,208 603,305 1,334,561 177,208 623,305 1,354,561
24 68 160,830 678,059 1,571,468 180,830 698,059 1,591,468
25 69 163,715 761,574 1,850,038 183,715 781,574 1,870,038
35 79 42,163 2,292,713 9,336,661 62,163 2,312,713 9,356,661
45 89 *** 7,039,470 47,923,740 *** 7,059,470 47,943,740
55 99 *** 22,581,849 249,147,214 *** 22,601,849 249,167,214
56 100 *** 25,495,754 293,971,450 *** 25,515,754 293,991,450

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 3 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Catatan
- Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko
investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan
pembayaran premi selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
-Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Premi Berkala

1 25.00%
2 60.00%
3 85.00%
4 92.50%
5 92.50%
6 dst 105.26%
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun
selama Nilai Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi
dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi:
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
Peluncuran Diluncurkan** 2015 2016 2017 2018 2019
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 225.81% 6,42% 5,58% 4,87% 4,42% 5.17%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 295.20% 0,14% 10,96% 13,4% -3,17% 10.88%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 273.85% -2,64% 9,45% 12,55% -4,48% 7.74%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 106.54% -8,78% 11,75% 16,33% -7,09% 5.39%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 207.13% -11,99% 13,29% 17,9% -7,75% 4.17%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi:
* - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2019

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 4 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Summary
Proyeksi investasi
Akhir
Usia Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000)
Tahun
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 45 4,983 5,362 5,599 24,983 25,362 25,599
2 46 1,492 2,585 3,306 21,492 22,585 23,306
3 47 2,766 4,765 6,154 22,766 24,765 26,154
4 48 10,058 13,478 15,949 30,058 33,478 35,949
5 49 17,381 22,978 27,151 37,381 42,978 47,151
6 50 27,353 36,177 42,950 47,353 56,177 62,950
7 51 37,407 50,660 61,149 57,407 70,660 81,149
8 52 47,380 66,417 82,001 67,380 86,417 102,001
9 53 57,313 83,662 106,033 77,313 103,662 126,033
10 54 67,226 102,611 133,838 87,226 122,611 153,838
11 55 76,982 123,344 165,954 96,982 143,344 185,954
12 56 86,286 145,793 202,847 106,286 165,793 222,847
13 57 94,947 170,008 245,200 114,947 190,008 265,200
14 58 103,047 196,336 294,117 123,047 216,336 314,117
15 59 110,809 225,312 351,045 130,809 245,312 371,045
16 60 118,335 257,406 417,555 138,335 277,406 437,555
17 61 125,451 292,853 495,199 145,451 312,853 515,199
18 62 131,928 331,872 585,758 151,928 351,872 605,758
19 63 137,894 375,095 691,727 157,894 395,095 711,727
20 64 143,454 423,204 816,020 163,454 443,204 836,020
21 65 148,523 476,766 961,865 168,523 496,766 981,865
22 66 153,107 536,522 1,133,175 173,107 556,522 1,153,175
23 67 157,208 603,305 1,334,561 177,208 623,305 1,354,561
24 68 160,830 678,059 1,571,468 180,830 698,059 1,591,468
25 69 163,715 761,574 1,850,038 183,715 781,574 1,870,038
35 79 42,163 2,292,713 9,336,661 62,163 2,312,713 9,356,661
45 89 *** 7,039,470 47,923,740 *** 7,059,470 47,943,740
55 99 *** 22,581,849 249,147,214 *** 22,601,849 249,167,214
56 100 *** 25,495,754 293,971,450 *** 25,515,754 293,991,450

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 5 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

Ilustrasi Manfaat
Catatan
- Nilai pada tabel proyeksi investasi diatas akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko
investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon.
- Ilustrasi Manfaat tergantung kepada Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi sebesar Rp. 27,500 per bulan yang berlaku saat ini.
- Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir.
- Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Untuk dapat menikmati manfaat Polis ini, Anda disarankan untuk melakukan
pembayaran premi selama Masa Asuransi. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah.
-Alokasi Premi Berkala yang akan diinvestasikan:
Tahun Premi Berkala

1 25.00%
2 60.00%
3 85.00%
4 92.50%
5 92.50%
6 dst 105.26%
- Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 100 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun
selama Nilai Investasi tersedia cukup untuk membayarkan Biaya Asuransi dan Biaya Administrasi.
- PT Asuransi Allianz Life Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi
dari Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia.
Rangkuman Tabel Kinerja Hasil Investasi:
No Dana Investasi Tanggal Sejak Hasil Kinerja Tahunan*
Peluncuran Diluncurkan** 2015 2016 2017 2018 2019
1 Smartlink Money Market Fund 25/05/2001 225.81% 6,42% 5,58% 4,87% 4,42% 5.17%
2 Smartlink Fixed Income Fund 25/05/2001 295.20% 0,14% 10,96% 13,4% -3,17% 10.88%
3 Smartlink Balanced Fund 08/03/2004 273.85% -2,64% 9,45% 12,55% -4,48% 7.74%
4 Smartlink Balanced Plus Fund 15/07/2009 106.54% -8,78% 11,75% 16,33% -7,09% 5.39%
5 Smartlink Equity Fund 01/09/2007 207.13% -11,99% 13,29% 17,9% -7,75% 4.17%
Catatan untuk tabel kinerja hasil investasi:
* - Kinerja masa lalu tidak menjamin kinerja masa yang akan datang
** Data sejak tanggal peluncuran sampai dengan 30 Des 2019

PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 6 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

TABEL MANFAAT
Hospital & Surgical Care Premier X
Dalam Ribuan Rupiah
Pilihan Plan Essential X
Asia kecuali Singapura, Hongkong &
Wilayah Pertanggungan
Jepang.
Mana yang lebih besar antara
Kamar terendah dengan 1 tempat
Tipe Kamar
tidur dan kamar mandi di dalam
dengan Batas Harga Kamar
Batas Harga Kamar 1,200
Manfaat Rawat Inap Penjelasan

Kamar dan Akomodasinya Tidak ada batas maksimum hari

Kamar ICU (termasuk NICU/PICU Tidak ada batas maksimum hari
/HDU/Intermediary ward) / Ruang Isolasi
Kunjungan Dokter Maksimum 2 kunjungan per hari
Konsultasi Spesialis Maksimum 2 kunjungan per hari per tipe spesialis. Sesuai Tagihan
Pembedahan
Prostesis dan Implan

Biaya lain-lain Rawat Inap Per perawatan

Biaya Ambulan Lokal

Maksimum 180 hari per tahun.
Biaya Pendamping 300
Maksimum per hari.
Maksimum 60 hari per tahun.
Santunan Harian 300
Maksimum per hari.
Manfaat Rawat Jalan

Sebelum Rawat Inap Maksimum 60 hari sebelum Rawat Inap. Per perawatan
Sesudah Rawat Inap Maksimum 90 hari setelah Rawat Inap. Per perawatan
Perawatan Fisioterapi Rawat Jalan 30 hari sebelum Rawat Inap dan 90 hari setelah Rawat Inap.
Sesuai Tagihan
Maksimum 90 hari per tahun Polis.
Perawatan Bedah Sehari
Perawat Pribadi di Rumah Maksimum 180 hari per jiwa.
Manfaat Penyakit Kritis

Perawatan Kanker dan Pemeriksaan Diagnosis

Perawatan Dialisa
Sesuai Tagihan
Biaya Transplantasi
Donor Transplantasi Organ
Rehabilitasi Stroke (fisioterapi, terapi wicara
Maksimum 180 hari per jiwa, 1 kunjungan per hari. 300
dan terapi okupasi)
Santunan Penyakit Katastropik (lumpsum) Manfaat per jiwa. 500,000
Manfaat Tambahan
Secara keseluruhan 15.000 per tahun;
Pengobatan Tradisional Cina 90 hari setelah Rawat Inap, maksimum 90 hari per tahun. 1.000 untuk pengobatan per
perawatan.
Peralatan Medis yang Tahan Lama Maksimum per jiwa 50,000
Anggota Tubuh Artifisial Maksimum per jiwa 500,000
Perawatan HIV Maksimum per jiwa 25,000
Perawatan Paliatif Maksimum per jiwa 250,000
Expert Medical Opinion tersedia
Medical Assistance tersedia
Manfaat Perawatan Darurat

Rawat Inap karena Darurat atau Kecelakaan di Maksimum per tahun polis.
luar Wilayah Pertanggungan
Rawat Jalan karena Darurat atau Kecelakaan
Maksimum per tahun polis. Sesuai Tagihan
termasuk Perawatan. Gigi karena Kecelakaan,
di dalam dan di luar Wilayah Pertanggungan
Perawatan Rawat Jalan lanjutan karena Perawatan rawat jalan dalam 30 hari sejak Kecelakaan
darurat atau kecelakaan atau keadaan Darurat.
Santunan Kematian 25,000

Batas Manfaat Tahunan 4,000,000

Manfaat Booster 11,000,000

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 7 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

KETERANGAN
1. Manfaat Hospital & Surgical Care Premier X sebelum usia 99 tahun.
2. Ketentuan rawat inap adalah minimum 1 X 6 jam.
PENGECUALIAN
Kami tidak akan membayar Manfaat Asuransi dalam hal perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan:
1. Perawatan sebelum Tanggal Polis Mulai Berlaku.
2. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan Penyakit yang telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Condition)
termasuk komplikasinya diberlakukan selama 24 (dua puluh empat) bulan sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau sejak Tanggal
Pemulihan Polis, mana yang paling akhir. Pengecualian ini berlaku seumur hidup untuk infeksi HIV/AIDS.
3. Setiap klaim yang diajukan sebelum Masa Tunggu berakhir dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Masa Tunggu untuk setiap manfaat (kecuali untuk Penyakit-penyakit Khusus dan HIV/AIDS) adalah 30 (tiga puluh) hari.
b. Masa tunggu untuk Penyakit-penyakit khusus dan HIV/AIDS adalah 12 (dua belas) bulan.
c. Masa Tunggu untuk Manfaat Perawatan Kanker dan Penyakit kritis Katastropik adalah 90 (sembilan puluh) hari.
4. Penyakit – penyakit khusus, kecuali Pertanggungan Tambahan Hospital & Surgical Care Premier X telah berlaku selama 12 (dua belas)
bulan berturut-turut. Apabila telah melebihi dari 12 (dua belas) bulan dari Tanggal Polis Mulai Berlaku atau tanggal pemulihan Polis
mana yang lebih akhir, maka klaim untuk penyakit-penyakit tersebut dapat dibayarkan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre Existing
atau pengecualian. Penyakit-penyakit khusus tersebut diantaranya:
a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung Kemih, Saluran/Kandung Empedu;
b. Penyakit jantung, Pembuluh darah jantung dan Pembuluh darah otak (contoh : Penyakit Jantung Koroner, Stroke);
c. Katarak;
d. Segala jenis tumor jinak/massa/kista;
e. Penyakit amandel atau adenoid dan kondisi abnormal dari rongga hidung, septum intranasal atau konka turbin, termasuk sinus
yang mengakibatkan intervensi bedah;
f. Kencing Manis;
g. Tuberkulosis dan semua komplikasinya;
h. Gangguan Kelenjar Tiroid;
i. Kelainan lemak dalam darah (contoh : kolesterol);
j. Gagal Ginjal Kronis;
k. Segala jenis Hernia;
l. Intervertebral Disc prolaps;
m. Segala jenis gangguan hematologi;
n. Wasir;
o. Semua jenis gangguan sistem reproduksi pria atau wanita, termasuk namun tidak terbatas pada fibroid / mioma di rahim.
5. Gangguan mental, perilaku, kejiwaan atau psikologis atau syaraf termasuk tetapi tidak terbatas untuk anxiety, anorexia, depresi, stres, fatigue,
komplikasi kejiwaan fisik, psikogeriatrik dan manifestasi fisiologis atau psikosomatis, perawatan pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau
terlibat dalam penggunaan narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas, atau kecanduan atas bahan – bahan sejenis atau Obat – obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep Dokter.
6. Kehamilan (pra/selama/pasca komplikasi kehamilan) termasuk komplikasi kehamilan karena kecelakaan, keguguran atau kelahiran,
penghentian kehamilan, perawatan pra-kehamilan atau setelah melahirkan, atau komplikasi disfungsi atau kekurangan, kontrasepsi,
sterilisasi dan semua jenis bantuan prosedur reproduksi, semua terapi hormonal yang berhubungan dengan syndrome premenopause,
termasuk semua komplikasi yang terjadi.
7. Perawatan dan/atau pengobatan untuk mengurangi atau menambah berat badan termasuk semua komplikasi yang terjadi.
8. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetik, termasuk bedah plastik kecuali untuk bedah plastik rekonstruksi fungsional akibat
kecelakaan atau Penyakit yang Dibutuhkan Secara Medis untuk dalam kurun waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal tindakan bedah karena Penyakit
atau akibat Kecelakaan.
9. Pemeriksaan mata, kelainan refraksi mata termasuk miopia, pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu dengar kecuali untuk perawatan
Lasik untuk kelainan refraksi yang lebih dari 5 (lima) dioptri.
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, pemeriksaan kesehatan (Medical Check Up) atau pemeriksaan penunjang yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa dari Penyakit/luka yang ditanggung.
11. Biaya Non Medis, namun tidak termasuk biaya administrasi.
12. Vitamin tanpa rekomendasi Dokter dan tanpa indikasi medis.
13. Zat makanan pelengkap (Food Supplement).
14. Imunisasi dan vaksinasi, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
15. Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan :
a. Kelainan bawaan dan/atau kelainan/keterlambatan tumbuh kembang,
b. Sunat yang tidak berkaitan dengan Penyakit atau Kecelakaan.
16. Perawatan medis dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan Penyakit menular seksual, perubahan jenis kelamin, pergantian kelamin atau
Penyakit seksual.
17. Keluarga Berencana, termasuk perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan komplikasinya.
18. Perawatan dan/atau pengobatan akibat :
a. terlibat aktif dalam perang, kerusuhan, perkelahian atau perbuatan kejahatan,
b. luka yang disengaja serta percobaan bunuh diri.
c. tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum yang dilakukan oleh
Tertanggung atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang
(termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang.
19. Tertanggung berpartisipasi dalam kegiatan berbahaya atau olahraga termasuk namun tidak terbatas pada jenis balap atau lomba kecepatan
(selain berjalan kaki atau berenang), potholing, panjat tebing, panjat gunung, mendaki menggunakan penggunaan tali atau panduan, menyelam pada
kedalaman lebih dari 30 meter, kegiatan menyelam yang melibatkan penggunaan alat bantú pernapasan, sky diving, cliff diving,
bungee jumping, BASE jumping (Building Antenna Span Earth), paralayang, gantole dan terjun payung.
20. Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan karena Tertanggung turut dalam suatu penerbangan selain sebagai penumpang resmi atau awak
pesawat udara dari maskapai penerbangan komersil, yang penerbangannya terjadwal, rutin dan berlisensi.
21. Rawat Jalan bukan akibat Kecelakaan.
22. Semua perawatan dan/atau pengobatan yang berhubungan dengan gigi beserta komplikasinya kecuali yang berkaitan dengan Kecelakaan.
Pemasangan gigi palsu, mahkota gigi dan implant gigi oleh sebab apapun termasuk akibat Kecelakaan.
23. Perawatan dan/atau pengobatan yang telah mendapat penggantian dari Pemerintah, Asuransi Kesehatan dan/atau pihak lain.
24. Perawatan eksperimental termasuk obat-obatan dan/atau teknologi atau prosedur medis yang tidak konvensional yang belum terbukti efektif
berdasarkan praktik medis yang sudah ada, dan belum mendapatkan persetujuan dari badan yang diakui di dalam negara tempat Tertanggung
menjalani tindakan perawatan dan/atau pengobatan.

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 8 of 9
E & EO.
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia

PERNYATAAN ILUSTRASI :
Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah!

1. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan
sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi
Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam
kaitannya dengan asuransi ( “ Ilustrasi “ ). [ ]

2. Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana
tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin
(pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ]

3. Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ]

4. Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari
Resiko Investasi. [ ]

5. Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, dan biaya Administrasi yang berlaku
saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga
Penjualan Asuransi). [ ]

6. Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ]
7. Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz.
[ ]

8. Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 100 (seratus) tahun terhitung
dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani selama nilai Unit
tersedia cukup untuk membayarkan biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ]

Menyetujui,

( _____________________________________)

Nama Lengkap dan Tanda tangan

Disajikan : Candra Wijaya Kode Agen : 00960218

Tanggal : 03-02-2021 03:26:39 PM
Build ID : 20202102ASN
Versi : 5.14.0
Kode Cabang : B5550
Tanda Tangan Agen :
Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah :
pg. 9 of 9
E & EO.
Pembayar Premi : Ibu. Theresia ( 44 thn )
Pemegang Polis : Ibu. Theresia ( 44 thn ) Disajikan oleh : Candra Wijaya Nitihardjo
Perlindungan untuk : Ibu. Theresia ( 44 thn ) Telp / Hand Phone : 08117334030
Rencana Setor* : Rp. 1,665,000 /Bln Tanggal : 03-02-2021
BUILD ID : 20202102
* LIHAT RINGKASAN TRANSAKSI ADMIN

SEHAT/ ADA KEPERLUAN BIAYA ASURANSI (COST OF INSURANCE)

Akhir Nilai Investasi** MANFAAT
Usia 1. Hospital & Surgical Care Premier X < 99 thn = Plan-5
Tahun (000)
2. Meninggal - Pertanggungan Seumur Hidup = Rp. 20,000,000
1 45 5,599
2 46 3,306
3 47 6,154
4 48 15,949
5 49 27,151
6 50 42,950
7 51 61,149
8 52 82,001
9 53 106,033
10 54 133,838
11 55 165,954
12 56 202,847
13 57 245,200
14 58 294,117
15 59 351,045
16 60 417,555
17 61 495,199
Fund Name Allocation … Perhitungan sebenarnya Lihat Pernyataan Transaksi
18 62 585,758
Smartlink Rupiah Equity Fund 100% … Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi
19 63 691,727
20 64 816,020 1. = Perlindungan yang lebih komprehensif terhadap risiko kesehatan berupa penggantian biaya perawatan rumah sakit karena sakit maupun kecelakaan sesuai
- - - dengan plan yang dipilih berdasarkan tabel manfaat.
21 65 961,865
22 66 1,133,175
23 67 1,334,561
24 68 1,571,468
25 69 1,850,038
35 79 9,336,661
45 89 47,923,740
55 99 249,147,214
56 100 293,971,450

** Nilai investasi di atas menggunakan

proyeksi investasi tinggi
 PERSYARATAN MEDICAL Rp.
Pembayar Premi :
Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

Pertanggungan dasar untuk : Ibu. Theresia ( 44 thn )

Inforce Polis : -
Total Count : Rp. 20,000,000
Medical Type : -

Pasangan Pembayar Premi :

Inforce Polis :
Total Count :
Medical Type :

Disclaimer Persyaratan medical yang dilihat adalah tipe tertinggi apabila tertanggung, pembayar premi, atau
pasangan pembayar premi adalah orang yang sama (Kalkulasi TASA untuk persyaratan medical pada
ilustrasi ini diasumsikan nasabah tidak memiliki polis / pengajuan SPAJ lain di Allianz)

TYPE A : Pemeriksaan Fisik

Analisa Urine Lengkap
TYPE B : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
TYPE C : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
TYPE D : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
ECG
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
TYPE E : Pemeriksaan Fisik
Analisa Urine Lengkap
Lipid Profile
Gula Darah Puasa
Test Fungsi Ginjal & Fungsi Hati
Test Darah Lengkap, HbA1C, HBsAg, & Chest X Ray
Treadmill Test & HIV Test

Catatan : Calon tertanggung yang melakukan pemeriksaan

Gula Darah Puasa & 2 jam PP harus puasa malam sebelumnya.
Mulai jam sekitar 22.00 – 23.00
 Kuesioner Profil Risiko
Untuk Calon Pemegang Polis

Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan kebutuhan
Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam segala hal yang dapat
mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.

Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk
membantu Anda dalam menilai toleransi risiko Anda.

Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan pilihan Anda.

No. Pertanyaan Lingkari Skor

1 Apakah Anda memiliki tujuan khusus dalam berinvestasi dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya, saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus 2
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 3

2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi Anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang obligasi dan 1
saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari risikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya paham tentang 3
risiko investasi

3 Apakah Anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya pengobatan
keluarga Anda ?
Tidak 1
Ya, cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya, lebih dari yang saya perlukan 3

4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan Anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup 2
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi kebutuhan saya. 3

5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan Anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pensiun atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi 2
Akan melampaui angka inflasi 3

6 Jika portofolio investasi Anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat Anda toleransi?
Hanya penurunan 5% sampai dengan 10% saja yang dapat saya toleransi 1
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 11% sampai dengan 20% 2
Saya dapat memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 20% 3

Jumlah Total Skor

Profil Risiko Anda

Total Nilai 6-9 10 - 14 15 - 18

Profil Risiko Konservatif Moderat Agresif

 Pernyataan Calon Pemegang Polis

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

(Pilih dan contreng salah satu )

( ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko

1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya berikan
tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang tidak benar
dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami informasi dengan
lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui Informasi Dana Investasi
tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana Investasi"), atau bertransaksi
dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini secara sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi tersebut, berikut dengan manfaat dan
seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau
klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya, maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.

3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )

bersedia
tidak bersedia
dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.

Nama Calon Pemegang Polis

Tanggal:

Tanda Tangan

Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01