No : B.18.

441/5268/ Kesmas/Diskes Bali,5 September2022

Lamp. : 1 (satu) gabung
KepadaYth.
Hal : Implementasi Pemberdayaan
Ketua Majelis Desa Adat
GERMAS di Tatanan Tempat Ibadah
Kabupaten/Kota seluruh Bali
di –
Tempat

Sesuai Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2017, Gerakan Masyarakat Hidup

Sehat (GERMAS) merupakan salah satu strategi pelaksanaan upaya promotif dan
preventif bidang kesehatan. Perubahan perilaku masyarakat untuk hidup sehat
berdampak pada produktivitas kerja, kualitas SDM, dan beban pembiayaan kesehatan.
Implementasi pemberdayaan Germas Hidup Sehat dapat diaplikasikan diberbagai
tatanan, salah satunya tatanan tempat ibadah.
Untuk mengevaluasi implementasi pemberdayaan masyarakat Germas di tatanan
tempat ibadah, maka akan dilaksanakan kegiatan Survei Mawas Diri (SMD), MMD
dan advokasi. Adapun lokus tempat ibadah yang digunakan sebagai implementasi
Germas Hidup Sehat adalah lokus mayoritas yang ada di Provinsi Bali yaitu tatanan
tempat ibadah Pura. Sehubungan dengan hal tersebut, agar setiap kabupaten/kota
menentukan salah satu tatanan Pura di wilayah kerjanya sebagai lokus implementasi
pemberdayaan Germas. Adapun jadwal kegiatan terlampir dengan narahubung
kegiatan Ni Kadek Widyanti, SKM ( 085237789031)
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
JADWAL SURVEI MAWAS DIRI (SMD), MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
DAN ADVOKASI
IMPLEMENTASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT GERMAS DI TATANAN TEMPAT
IBADAH
DI KABUPATEN/KOTA

NO KAB/KOTA SMD MMD ADVOKASI

1 Gianyar Senin, 12-9-2022 Kamis, 6-10-2022 Senin, 14-11-2022
2 Badung Selasa, 13-9-2022 Kamis, 6-10-2022 Senin, 14-11-2022
3 Klungkung Selasa, 13-9-2022 Selasa, 11-10-2022 Rabu, 16-11-2022
4 Denpasar Selasa, 13-9-2022 Selasa,11-10-2022 Selasa, 15-11-2022
5 Tabanan Rabu, 14-9-2022 Selasa,11-10-2022 Selasa, 15-11-2022
6 Karangasem Rabu, 14-9-2022 Rabu, 12-10-2022 Selasa, 15-11-2022
7 Bangli Rabu, 14-9-2022 Rabu, 12-10-2022 Rabu, 16-11-2022
8 Jembrana Kamis, 15-9-2022 Rabu, 12-10-2022 Rabu, 16-11-2022
9 Buleleng Kamis, 15-9-2022 Kamis, 6-10-2022 Senin, 14-11-2022

Peserta SMD dan Advokasi Kab/Kota :

1 Dinas Kesehatan Provinsi (3 orang)
2 Dinas Kesehatan Kab/Kota (2 orang)
3 Bappeda Kab/Kota (1 orang)
4 MDA Kab/Kota (2 orang)
5 Bendesa Adat yang mewilayahi pura yang ditunjuk (1 orang)
6 Kelian pura (1 orang)

Peserta MMD Kab/Kota :

1 Dinas Kesehatan Provinsi (3 orang)
2 Dinas Kesehatan Kab/Kota (2 orang)
3 Bappeda Kab/Kota (1 orang)
4 MDA Kab/Kota (2 orang)
5 Bendesa Adat yang mewilayahi pura yang ditunjuk (1 orang)
6 Kelian pura (1 orang)
7 Kader Kesehatan di Desa dan Tokoh Masyarakat
lainnya (15 orang)
 Form Indikator Perilaku Hidup Bersih di Tatanan Tempat-Tempat Umum (Tempat Ibadah)

Nama Pura :
Alamat :

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah pura dan lingkungan dalam keadaan bersih?
1
(Tidak ada sampah berserakan)
Apakah pura selalu menggunakan air bersih?
2
(Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
Apakah tersedia bak penampungan air bersih bebas jentik?
3 (Observasi tempat penampungan air bersih yang bebas lumpur, jentik dan
lumut)
Apakah pura menyediakan jamban untuk pengunjung pura?
4
(Observasi jamban yang digunakan bersih dan tidak berbau)
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di pura?
5
(Observasi keberadaan tempat sampah)
Apakah pengelola dan pengunjung ada yang merokok?
6
(Observasi punting rokok, asbak dan bau asap rokok)
Apakah pengelola dan pengunjung pura meludah sembarangan?
7
(Observasi tanda larangan meludah sembarangan)
Apakah dilakukan penyuluhan dengan media penyuluhan kesehatan
tentang protokol kesehatan?
8
(Mampu menjelaskan tentang protocol kesehatan pencegahan penyakit
akibat virus)
Apakah tersedia tempat cuci tangan?
9
(Observasi tempat mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir)
Apakah tersedia media informasi tentang kesehatan di pura?
10 (Adanya poster/spanduk/banner/stiker himbauan bertema kesehatan
terpasang di pura)

NO NAMA PETUGAS SURVEI TTD

1
2
3