Anda di halaman 1dari 5

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546

ABSENSI MEJA PRA-REGISTRASI

KEGIATAN : ............................................
TEMPAT : ............................................
TANGGAL : ............................................

Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan TD & SUHU
Ke- Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Petugas

.................................... ..................................... .................................... ....................................

..................................... .................................... ....................................

..................................... .................................... ....................................

..................................... .................................... ....................................

No Nama Umur Alamat Pekerjaan TD & SUHU Dosis Tanda


DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546

Ke- Tangan

ABSENSI MEJA SKRINING DAN VAKSINASI

KEGIATAN : ............................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546

TEMPAT : ............................................
TANGGAL : ............................................

Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan
Ke- Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui Petugas

.................................... ..................................... .................................... ....................................

..................................... .................................... ....................................

..................................... .................................... ....................................

.....................................
.................................... ....................................

Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan
Ke- Tangan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546

Anda mungkin juga menyukai