KEGIATAN : ............................................
TEMPAT : ............................................
TANGGAL : ............................................
Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan TD & SUHU
Ke- Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui Petugas
Ke- Tangan
KEGIATAN : ............................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546
TEMPAT : ............................................
TANGGAL : ............................................
Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan
Ke- Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mengetahui Petugas
.....................................
.................................... ....................................
Dosis Tanda
No Nama Umur Alamat Pekerjaan
Ke- Tangan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082390643546