BORANG PENCALONAN

MURID KECEMERLANGAN SUKAN

MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR
TAHUN 2022

KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN

1. Seorang calon hanya boleh dicalonkan dalam satu kategori sahaja.

2. Pencalonan dari bidang sukan berlainan adalah digalakkan berdasarkan
kecemerlangan calon dalam bidang sukan masing-masing.
3. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas. (Mohon sertakan lampiran
jika ruangan tidak mencukupi)
4. Gambar calon berukuran pasport dan salinan kad pengenalan calon
hendaklah disertakan dalam bentuk JPEG.
5. Hanya Borang Pencalonan yang lengkap butir-butir seperti yang dikehendaki
akan dipertimbangkan.
6. Semua pencalonan negeri harus melalui Sekolah dan PPD masing-masing
dan mendapat pengesahan dari Pengetua atau Guru Besar sekolah masing-
masing.
1. Borang Pencalonan yang telah diisi dengan lengkap berserta sijil-sijil yang
telah disahkan boleh diemelkan atau dihantar melalui pos ke emel/ alamat
seperti tertera di bawah pada atau sebelum 04 November 2022.
2. Borang yang lewat diterima selepas tarikh di atas tidak akan
dipertimbangkan untuk pencalonan.
3. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi :

Unit Pembangunan Bakat Murid

Jabatan Pendidikan Negeri Selangor
Jalan Jambu Bol 4/3E, Seksyen 4
40604 Shah Alam, Selangor

u.p. Pn. Leong Pei Wei (03-55138262)

leongpeiwei@moe.gov.my
 Gambar
BORANG PENCALONAN Pasport
MURID KECEMERLANGAN SUKAN
Calon
MAJLIS SUKAN SEKOLAH SELANGOR
TAHUN 2022

Bil Kategori Anugerah

1. Anugerah Murid Kecemerlangan Sukan

Anugerah ini adalah untuk atlet murid PEREMPUAN SEKOLAH RENDAH yang telah
mempamerkan prestasi cemerlang dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan
antarabangsa.

1.1 Sukan:
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)

2. Anugerah Murid Kecemerlangan Sukan

Anugerah ini adalah untuk atlet murid LELAKI SEKOLAH RENDAH yang telah mempamerkan
prestasi cemerlang dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan antarabangsa.

2.1 Sukan:
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)

3. Anugerah Murid Kecemerlangan Sukan

Anugerah ini adalah untuk atlet murid PEREMPUAN SEKOLAH MENENGAH yang telah
mempamerkan prestasi cemerlang dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan
antarabangsa.

3.1 Sukan:
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)

4. Anugerah Murid Kecemerlangan Sukan

Anugerah ini adalah untuk atlet murid LELAKI SEKOLAH MENENGAH yang telah mempamerkan
prestasi cemerlang dalam sukan yang diceburi di peringkat kebangsaan dan antarabangsa.

4.1 Sukan:
(Cth: Olahraga/Bola Jaring dsb)
1. LATAR BELAKANG CALON

1.1 Nama Penuh:

1.2 No. K.P/My Kid:

1.3 Jantina: Lelaki / Perempuan 1.4 Telefon Bimbit:

1.5 Tahun / Tingkatan:

Peringkat
1.6 Negeri / Kebangsaan / Antarabangsa
Pencapaian:
1.7 Emel:

1.8 Nama Sekolah:

Alamat Sekolah:

Poskod: Negeri:

1.9 Telefon Sekolah: Faks Sekolah:

1.10 Emel Sekolah:

1.11 Kod Sekolah :

1.12 Daerah:

1.12 Alamat Rumah lengkap:

Poskod: Negeri:

1.13 Telefon Rumah: Tel. Bimbit Ibubapa/ Penjaga:

 Sila bulatkan yang berkenaan.

2 KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON PADA TAHUN 2022

2.1 PERINGKAT KEBANGSAAN 2022

– Senaraikan 5 Terbaik (Peringkat sekolah dan daerah Tidak Perlu dinyatakan di sini)
Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)
2.1.1 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata):
Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.2 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata):
Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.3 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata):
Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.4 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata):
Tempat:

Pencapaian: Catatan: (Rekod/Anugerah)

2.1.5 Nama Kejohanan: Tarikh:
(Pingat/Suku Akhir/Acara/
Masa/Mata):
Tempat:
2.2
PERINGKAT ANTARABANGSA 2022
- Nyatakan kejohanan dan tanda (√) pada petak berkenaan
Pencapaian: Catatan
2.2.1Nama Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku (Rekod/Anugerah):
Akhir/Acara/Masa
/Mata)

Persahabatan Terbuka
Tempat:

Jemputan Diiktiraf

Pencapaian: Catatan
2.2.2 Nama Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku (Rekod/Anugerah):
Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Tempat:
Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan
2.2.3 Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku (Rekod/Anugerah):
Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Tempat:
Persahabatan Terbuka

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan
2.2.4 Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku (Rekod/Anugerah):
Akhir/Acara/
Masa/Mata)

Persahabatan Terbuka Tempat:

Jemputan Diiktiraf
Pencapaian: Catatan
2.2.5 Kejohanan: Tarikh: (Pingat/Suku (Rekod/Anugerah):
Akhir/Acara/Masa
/Mata)

Persahabatan Terbuka Tempat:

Jemputan Diiktiraf
 3. Ulasan Pengetua / Guru Besar :

Disahkan oleh :

*(Pengetua/Guru Besar ) (Cop Rasmi)

Tarikh:

*( Catatan : Ruang ini harus ditandatangani oleh Pengetua / Guru Besar berkenaan sahaja )

4. Ulasan Panel:

Tandatangan Panel :

(Cop Rasmi)

Tarikh: