soy een 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. pen anaenep NAMA MaHAsiswa: Noor Anisa ltsna Sari KUESIONER PENDATAAN STUNTING Desa/Kel mngueungy Kecamatan RT/RW 05/02. Kabupaten No. Rumah Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Abvaraut’ faa, ‘Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita ‘Apakah anak pernah sakit? Ya/fidall *) Jika Ya, Sakit apa? Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)XWa/Tidak *) DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING. Nama Ibu 8 Lrgone _fuderti Umur Ibu Ahan Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 ingkar lengan atas ibu (em) Apakah ibu merokok? Ya/Tidak*)) Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? Ya/TidalY) Pendidikan terakhir ibu Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kadang-kadanig/Sering *) Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang- eee » Apakah ibu mengkonsumsi ikan? Tidak/Kadang-kadang/Sering *) Apakab ibu sakit saat hamil? fapTidalr) Jika Ya, Sakit apa? .. ‘Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Sédang/Berat ‘Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Ya/idak*) Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Ya/Tidak*)19. 20. a. 2. 2B. 24. YPN anny 10. 11. 12, 13. 14. Apakah ibu memilikrayatsakt hipertensi?VafTidaks) ‘Apakah fou memeriksakan keharlanYa)Tidak*) — CLengkapyTidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting@Va]Yidak *) Berapa kali mandi dalam sehari tat an pakai sabun2YaYTidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari? tbu suka makan sayuran mental ‘Apa jenis sayurannya?...°7%,, idak *) ts DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah .Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan ». Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI ~ Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pili lebih dari satu) Air I Ulong . + Sumber air bersih(Sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumur gal, Gumur bod mata air, ll: . Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak? YayTidak *) |. Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi 7¥a/Tidak *) ». Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat? Ya/Tidake *) -Dimana lokasi Buang air besar? Jambad/sungai/kebun *)~: ‘Apakah Jenis Jamban? Ay Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? Apakah terdapat genting kaca di atap? YaTidak *) Apakah jendela terbuka?Ya)Tidak *) ‘Apa jenis lantai? Tanah/Plester/Keramik *) ene Bagalmana penanganan sampah rumah tangga’ Dibakar/¥itimbun di lubang sampah ) Bagaimana selokan rumah? Dati tanah/ Plester *) ‘Apakah memiliki tanaman produktif7¥a)Tidak *) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) J°°%. Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) Keterangan: *) Lingkari yang sesuaiDesa/Kel — : enn. Sendargwurgu Kecamatan = RT/RW Kabupaten No. Rumah Provinsi DATA ANAK STUNTING 1. Nama Balita Stunting AlTigale Hasna Kaul 2. Umur Balita Stunting 3, Berat Badan saat Iahir 4. Berat Badan sekarang 5. Tinggi Badan sekarang 6. Lingkar Kepala balita 7. Apakah anak pernah sakit Ya) Tidak *) NAMA Manasiswa; Elvi Oia Fuji L KUESIONER PENDATAAN STUNTING Jika Ya, Sakit apa? ..RAM. Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? .. 8. Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)? Ya/Tidak *) DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING 1. Nama Ibu Sif...laabirea, 2. Umur Ibu 3. Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil 4, Tinggi Badan Ibu (cm) 5. Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 6. Lingkar lengan atas ibu (cm) 7. Apakah ibu merokok? Yaffidak}) 8, Apakah Ibu mengkonsumsi alkohol? VaAfidak)) 9. Pendidikan terakhir ibu 1 SQ, 10. Penghasitan per bulan (Rupiah) . 11. Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? 22.7" 12, Apakah ibu mengkonsumsi daging?(fidabyKadang-kadang/Sering *) 13, Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kadang, Goering)*) 14. Apakah ibu mengkonsumsi ikanXfida}/Kadang-kadang/Seving *) 45. Apakah ibu sakit saat hamil? Ya(fidaky) Jika Ya, Sakit apa? 16. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Gedang) Berat *) 17. Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Yay 18, Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Ya; Kridel?bs Apakah ibu memilki riwayat sakit ee si? vaffdak) 20, Apakah ibu memeriksakan tama “nl I (Lenshap)idk Lengkap *) 21, Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting Wa) 22, Berapa kali mandi dalam sehari?. 23. Berapa kali gosok gigi dalam sehari? ‘a. petal ) Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula2yaYTidak19. 20. a. 2 23. 24. 4 1 12. 13. 14, FReexawaw exuaneenye |. Apakah terdapat genting kaca di atapYa)Tidak Apakah ibu memiliki riwayat sakit hipertensl?, Ya/Tidaky) Apakah ibu memeriksakan kehamilan? fajridak*) —(Congkap/Tidak Lengkap *) ‘Apakah ibu mendapat Informasi tentang stunting VapTidak *) Berapa kali mandi dalam seharl?sianat pakal sabun?(VayTidak *) Berapa kall gosok gigi dalam sehay {bu suka makan sayuran mentah? Yaffidak\*) ‘Apa jenis sayurannya?.. DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah + LEO Pujtore .. mur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) Gir #4) ulon . Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumuur gai, Krour bay mata air, dll): Apakah sayuran dicuci sebelum dimasakYYapTidak *) ‘Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi 2(a)Tidak *) 9. Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalatZYayTidak *) Dimana lokasi buang air besarXJambary/sungal/kebun *) Apakah Jenis Jamban? A022 Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? Apakah Jendela terbuka? YafTidak)*) Apa jenis lantai? TanahyPlester/Keramik *) Bagaimana penanganan sampah rumah tangga?(ibaka}Vditimbun di ubang sampah *) Bagaimana selokan rumah? ari tanahy Plester *) Apakah memiliki tanaman produktif? Yaffidak)}) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu ‘Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) Keterangan: *) Lingkari yang sesualyoy aene 10. 1. 12. 13. 14, 15. 16. 17. 18. PeEnanawne NAMA MAHASISWA: Ina Julita KUESIONER PENDATAAN STUNTING Kecamatan : Kabupaten : Provinsi Desa/Kel RT/RW No. Rumah DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang \ggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita —: ‘Apakah anak pernah sakit? Ya/ffidal)*) Jika Ya, Sakit apa? Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhi Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)? Ya/tfidai*) uve gratn DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Nama Ibu wh Apalia Umur itu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok2¥a/Tidak*) Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? YafTidak’ Pendidikan terakhir ibu Penghasilan per bulan (Rupiah) : Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan?....... #. Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kadang-kadang/Sering *) ‘Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak¢Kadang-kadangY'ering *) Apakah ibu mengkonsumsi ikan? Tidak(Kadang-kadangYSering *) Apakah ibu sakit saat hamil? Ya{Tidak}) Jika Ya, Sakit apa? Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Gedang) Berat *) Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Yaffidak?) Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Ya{Tidai?) SD19. 20. a. 2. 2B 24, euaneene . Penghasilan per bulan Ayah Tinggi badan Ayah (cm) - Berat badan Ayah (kg) Sumber air bersih (sebutkan salah satu a . Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak? @a/Tidak *) . Apakah terdapat genting kaca di atapX¥a)Tidak *) ‘Apakah tbu memilliki riwayat sakit hipertensl? Ya, ) ‘Apakah ibu memeriksakan kehanlan?(@a)Tidak*)~ Cengkap)Tidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting?@@)Tidak *) Berapa kali mandi dalam sehari?. pa sabunt(fa)Tidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari? 2. Persarnaon dengan rand ‘bu suka makan sayuran mentah? YaxTidaky) ‘Apa jenis sayurannyar..unc DATA AYAH DARI BALITA STUNTING. Nama Ayah + RSHMG,, Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Persentase penghasilan untuk makan Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI + Bagaimana kondisi ale yang diminumaDirebusy {tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) Gru 608) mata air, dl): tau lebih dari satu: sumur gal sumur bee ‘Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi ?(¢a)Tidak *) Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat2¥a)Tidak *) Dimana lokasi buang air besar?dambanYsungal/kebun *) Apakah Jenis Jamban? .. Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber ait? Apakah jendela terbuka{a)Tidak *) ‘Apa jenis lantaiXfanahPlester/Keramik *) Bagaimana penanganan sampah rumah tangea?@ibaks Yltimbun di lubang sampah *) Bagaimana selokan rumah? @ari tana Plester *) Apakah memilik tanaman produkti? YafTidal) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dar satu) Tanaman produktif tersebut:dljual/dikonsums! sendin Keterangan: *) Lingkari yang sesualNAMA MAHASISWA: “Fara 2ugarul: une J KUESIONER PENDATAAN STUNTING a Kecamatan : Desa/Kel RT/RW. Kabupaten : No. Rumah : Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita ‘Apakah anak pernah sakit? Ya(Tidak *) Jika Ya, Sakit apa? eonuas Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? 8. Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)ayTidak *) thn Holu DATA IBU oul HAMIL BALITA STUNTING Roikhotul jana, Nama Ibu Umur Ibu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saathamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cr ‘Apakah ibu merokok? YaCTidai*) ‘Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? YafTidak) Pendidikan terakhir ibu se. Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kadang-kadang/' eo ‘Apakah Ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kadanj Apakah ibu mengkonsumsi ikan? Tidak/Kadang-kadang/Sering) Apakah ibu sakit saat hamil? Ya/ffdab*) Jika Ya, Sakit apa ‘Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamnl TaSesny ss Berat*) ti 1 ‘Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? ¥ ‘Apakah ibu mernilik riwayat sakit ula? ¥ PNP SPaNaveawne 5 Reee PNA19. 20. 21. 22. 23. 24. pexnanay 10. 11. 12. 13. 14, . Umur Ayah |. Penghasilan per bulan Ayah . Berat badan Ayah (ke) envausyne . Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumur gal Apakah ibu memilki riwayat sakit hipertensi? voftidak*) Apakah ibu memeriksakan kehamilar( Ya)Tidak*) ¢ Lengkap/Vidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting? Ya) *) Berapa kali mandi dalam sehari?, ea pakai sabun? Ya/Tidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari? {bu suka makan sayuran mentahf¥ayTidak *) ‘Apa jenis sayurannya?.. Nama Ayah Pen ikan terakhir Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) 171.cun Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) galon iss ul Gomurbs> mata air, dll): . Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak{ Ya) Tidak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi idak *) ‘Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari talat? Ca)yidak *) Dimana lokasi buang air besar? Jamban/sungai/kebun *) Apakah Jenis Jamban? Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? ‘Apakah terdapat genting kaca di atap? Ya/fidak *) Apakah jendela terbukaf ¥aYTidak *) {pa jenis lantaigTanahyPlester/Keramik *) Bagaimana penangann sampah cumah tangga€oibaka) itimbun di lubang sampah *) Bagaimana selokan vumahGar gh Plester *) ‘Apakah memiliki tanaman produktif? Yafidak)) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumst sendiri *) Keterangan: *) Lingkarl yang sesualNAMA MaHAsiswa: Siti Warigotul A- KUESIONER PENDATAAN STUNTING Desa/Kel — : Ts: SCNDNG. want Kecamatan : RT/RW Kabupaten No. Rumah : Provinsi Nama Balita Stunting . Umur Balita Stunting |. Berat Badan saat lahir . Berat Badan sekarang . Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita.—: . Apakah anak pernah sake rida ) sika Ya, Sakit apa? Cab, Ald Gem Berapa kali sakit dalam 1 bulan ore WY, . & Apakah balita dberi AS! Ekskusif (ASI saa dalam 6 bulan? NOYEYNE Nama Ibu . Umur Ibu }. Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil |. Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? Ya{tidak) .Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? Yaffidad™) Pendidikan terakhir bu Smog 10. Penghasilan per bulan (Rupiah) 11. Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? 12, Apakah ibu mengkonsumsi daging? Fidak/Kadang-kadang/Sering *) 13. Apakah ibu mengkonsumsi telur? Hidak/Kadang-kadang/Suring *) 414. Apakah ibu mengkonsumsi Ikan? Bstak/Kadang-kadang/Sering *) 15. Apakah ibu sakit saat hamil? Yaf{idak®) _Jika Ya, Sakit apa? .. 16. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Sedang/Berat*) 17. Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma?2e/Tidak*) 18. Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? ¥e/Tidak*) Penanawne19. 20. 21, 22. 23. 24, POEnanaw 10. 11. 12. 13. 14. PN AN Pen Apakah ibu memiliki riwayat sakit hipertensi? ¥/Tidak*) Apakah ibu memeriksakan kehamilan?(¥a)Tidak*) _Lengkap/Tidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting? Ya/Tidak *) Berapa kali mandi dalam sehari?. pakai sabun?{ Berapa kali gosok gigi dalam seh a}ridak*) Ibu suka makan sayuran mentah? volfidak » Apa jenis sayurannya?.. DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (ke) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Biretvas/tieale-ttiretns/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) Opion if ulamg, ‘Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: suauegali, sumur bor, mata-zir; dt): ‘Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak? @@gTidak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi ‘Gorin *) Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat? @YTidak *) Dimana lokasi buang air besar? Jambah/sungai/kebun *) Apakah Jenis Jamban? .Argsat Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? ‘Apakah terdapat genting kaca di atap?(fa)Tidak *) Apakah jendela terbuka?(¥aYTidak *) Apa jenis lantal? Tanah/Blestar /Keearaik *) Bagaimana penanganan sampah rumah tangga? Dibakar/ditimbun di lubang-sempah *) Bagaimana selokan rumah? Dari tanah/ Btester *) Apakah memilkitanaman produktif?¥a/Tidak *) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu ‘Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) - Keterangan: *) Lingkari yang sesuaiNoy rene 1. 12. 13. 14, 15. 16. 17, 18. Umut Balita Stunting . Lingkar Kepala balita - Apakah anak pernah sakit? @ayTidak PEPn aan NAMA MAHASISWA: Mac aatiena Desty Fucars KUESIONER PENDATAAN STUNTING Banjatero. Desa/Kel ey Kecamatan : RT/RW kd css Kabupaten : No. Rumah Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Jika Ya, Sakit apa? ...)28A. Berapa kali sakit dalam 1 bulan terak! Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan}?(@3)Tidak *) DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Nama Ibu : Umur tbu Fd caya, Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) 2 S3.Ge, Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? Ya/{idaks) Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? YaA{idaR*) Pendidikan terakhir ibu Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? .. Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kadang-KadangySering *) Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kadang/Serinp *) Apakah ibu mengkonsums! ikan? Tidak(Radang-kadangySering *) Apakah ibu sakit saat hamil? Ya/tidak}) Jika Ya, Sakit apa? ‘Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Sedanp/Berat *) Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Ya(Tidab*) Apakah ibu memilikiriwayat sakit gula? YafTidakr) 2. \..000-00019. 20. 21. 22. 23. 24, 10. 11. 12. 13. 14, BPrnanvevynr pen anaw Apakah ibu memiliki iwayat sakit hipertensi? Ya/tidab*) Apakab lou memeriksakan kehamilan?@ayTidak) engkap/Tidak Lengkap *) Apakah ilu mendapat informasi tentang stunting?(SyTidak *) Berapa kali mandi dalam sehari?, pakai sabun? Ya/Tidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari? Pnateatl Ibu suka makan sayuran mentah? Ya/{idak *) ‘Apa jenis sayurannya?... DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah 1 .SYKVAaR, Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Be Riwayat merokok (pernah/«{asib) t algtonoe, DATA SANITASI Sagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/&i¢ minum Kewiasan) (boleh pilin lebih dari satu) ‘Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumur bor, mata air, dil): Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak? (3) Tidak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi ? Ya)Tidak *) Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalatX¥3/Tidak *) Dimana lokasi buang air besar? {amban/sungai/kebun *) Apakah Jenis Jamban? ...{929. 48308, Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air Apakah terdapat genting kaca di atap?({a/Tidak *) Apakah jendela terbukaX{¥@yTidak *) Apa jenis lantaiXTanaby/Plester/Keramik *) Bagaimana penanganan sampah rumah tangga? Qibakad/ditimbun di lubang sampah *) Bagaimana selokan rumah?@ari tanahy Plester *) Apakah memiliki tanaman produktif? Ya/fidalD*) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) ‘Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) Keterangan: *) Lingkari yang sesuaioy Pee 10. 1. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. pera aw ny NAMA MANASISWA: Sinta Prlindty KUESIONER PENDATAAN STUNTING. + SUU Desa/Kel AU AOU AL Kecamatan RT/RW Kabupaten : No, Rumah. Provinst DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang. Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita Apakah anak pernah sakit? Ya/fi Jika Ya, Sakit apa? Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan){PYTidak " DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Nama Ibu . Umur tbu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? Ya(Tidak>) ‘Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? vaffiaae) Pendidikan terakhir ibu ? Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? 2-0.°/0 Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kadang-kadangiSering *) Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kada *) Apakah Ibu mengkonsumsi ikan? Tidak/Kadang-kadang/Sering)*) Apakah ibu sakit saat hamili¥a)Tidak*) _Jika Ya, Sakit apa ‘Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tdak/Sedang(aeray)*) ‘Apakah ibu memilikiriwayat sakit asma? YafTidah*) Apakah ibu memiil19. 20. 21. 22. 2. 24, Pern nnaw 10. 11. 12. 13. 14. ex aneyne Apakah ibu memilki riayat sakt hipertensi? Ya(TidaR)) ‘Apakah ibu memeriksakan kehamilant{Yapfidak Lengkap/Tidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting? ves) Berapa kali mandi dalam sehati? eau. aKa sabun¢apridak * Berapa kali gosok gigi dalam sehari? \bu suka makan sayuran mentah VapTidak *) ‘Apa jenis sayurannya?... Aa DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cr) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) (qalon ) ‘Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sa eh Sir mata air, dll): Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak; jak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi {YaJTidak *) ‘Apakah makanan yang tersaji di meia, bebas dari lalat{Va)Tidak *) Dimana lokasi buang air besar?Gambapysungai/kebun *) Keuuar namell Apakah Jenis Jamban? .. id Berapa jarak jamban incten Senco sumber ‘Apakah terdapat genting kaca di atap? volts) ‘Apakah jendela terbukar((ayr lak *) Apa jenis lantai? Tanah/Plester{eramis>) Bagalmana penanganan sampah rugioh tangga Bagaimana selokan rumah?Darl tanah/ Plester Apakah memiliki tanaman produktif{Va/Tidak *) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) ud FO ‘Wee dyer Tanaman produktif tersebut: dijuat/dikonsumsi send Keterangan: *) Lingkari yang sesuai ibakay/ditimbun di lubang sampah *)Noweeer 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. PON AVA wn NAMA MAHASISwa: Anisn, Ayu A. KUESIONER PENDATAAN STUNTING Desa/kel RT/RW No. Rumah Kecamatan Kabupaten : Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita . Apakah anak pernah sakit? Yafidai») Jike Ya, Sakit apa Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulen)7fa)Tidak oth C on 510 oul 1 Ww DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Nama Ibu Umur Ibu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? YafTida}*) Apakah ibu mengkonsumsraikohol? Ya(Tida}) Pendidikan terakhir ibu a Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? imester 3 (kadang-kadang/Sering *) ‘Apakah ibu sakit saat hamil? Criss) Jika Ya, Sakit apa? Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil ak(Sedapd/Berat ay Apakah ibu memi +) Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Ya/Tidak*)19. 20. 21. 22. 23. 24, 1 1 12. 13. 14, PE ee sana yw .Persentase penghasilan untuk makan PNOHewYNE Apakat: ibu memiliki riwayat sakit hipertensi? reas ) Apakah ibu memeriksakan kehamilan€ Yay Tidak?) yen Tidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat Informasi tentang stunting? Ya/Tidak) Berapa kali mandi dalam sehari., . pakai sabun? Ya/Tidak * Berapa kali gosok gig! dalam seharl? oe Ubu suka makan sayuran mentahi(a) Tidak *) Apa jenis sayurannya?....4 - ‘lular DATA AYAH DARI BALITA STUNTING ‘ecima . Nama Ayah Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) galon “1% ulm) Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sum eat(Zomur bod )nat air, dil): Apakah sayuran dicuci sebelum dimasakX¥a) Tidak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi idak *) Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat} idak *) Dimana lokasi buang air besar? Jamban/sungai/kebun *] Apakah Jenis Jamban? Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? ...2...MELET, Apakah terdapat genting kaca di atapg/¥aYTidak *) Apakah jendela ter idak *) Apa jenis Talay etrarot ) Bagaimana penanganan sampah rumah tanggo?Gibaka}/) —__ Keterangan: *) Lingkari yang sesuaisoy een » 8 1 12. 13. v 15. 1 L 18. poenanawnr - SB NAMA MAHASISWA: Alfina Ayu D. KUESIONER PENDATAAN STUNTING Kecamatan Kabupaten Provinsi Desa/Kel RT/RW No. Rumah DATA ANAK STUNTING . WW 24 salila..... culsaine. Nama Balita Stunting Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita ‘Apakah anak pernah sakit? ¥: Jika Ya, Sakit apa Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? Apakah balita diberi AS! Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)? Ya/tidak syatha 2 bin DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING . Nama Ibu : Umur Ibu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? va(tida}*) AApaka bu mengkonsumsi alkohol? YafTida}*) Pendidikan terakhir ibu Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan?, ‘Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak(Kadang-kadang/Se Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tide ord | ‘Apakah ibu mengkonsumsi ikan? Tidak/Kadang-kadang/Sering *) Apakah ibu sakit saat hamil? Yay ) ska Ya, Sakit apa? .. ‘Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Sedang/Berat *) tw J ‘Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? VafSidal*) ‘Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Yat yen awaenrt poenauey 10. 1. 12, 13. 14. )._Apakah ibu memeriksakan kehamilan{¥a)Tida }. Ibu suka makan sayuran mentah |. Penghasilan per bulan Ayah .Persentase penghasilan untuk makan . Tinggi badan Ayah (crm) .Apakah sayuran dicuci sebelum dimasakg ¥a/Tidak *) Apakah bu memilikirwayat sak hipertens? Yafidal)) ‘Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting? Ya Berapa kali mandi dalam sehar Berapa kali gosok gigi dalam sehari: Apa jenis sayurannya?.... uv DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Nama Ayah Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah/masih) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus/air minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) galon muro, mata air, dll): ‘Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari sa Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi Xa) Tidak *) AApakah makanan yang tersaji di meja.bebas dari jr ) Dimana lokasi buang air bapa {Taman zungaieebun : ‘Apakah Jenis Jamban? os Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber ai Apakah terdapat genting kaca di atap?Gapridak *) ‘Apakah jendela terbuka? ¥a) Tidak *) Apa jenis lantal? Tanah/Pester{Keramis3) Bagaimana penanganan sampah rur Bagaimana selokan rumah ‘Apakah memiliki tanaman produkt Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dar Tanaman produktf tersebut: Keterangan: *) Lingkari yang sesuaiNAMA maHAasiswa: Abrienda Diva iA KUESIONER PENDATAAN STUNTING Desa/Kel Kecamatan + ..Paiiitesen.. RT/RW Kabupaten: ..2l0"4 No. Ruimah : Provinsi DATA ANAK STUNTING 1. Nama Balita Stunting 2. Umur Balita Stunting 3. Berat Badan saat lahir 4. Berat Badan sekarang, 5, Tinggi Badan sekarang 6. Lingkar Kepalabalita : gem. 7. Apakah anak pernah sakit (Van Jika Ya, Sakit apa? .ISPA. Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir? .. 8. Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)7(¥ajTidak *) Fahmi. Alpari zis! DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING 1, Nama Ibu Tina, 2. Umur tbu : mn. 3, Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil + ATiddt..Cek lab, 4, Tinggi Badan Ibu (cm) 5, Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 6. Lingkar lengan atas ibu (cm) 7. Apakah ibu merokok? Ya/fidal)) 8. Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? Ya/fidaky) 9. Pendidikan terakhir bu 2 dR, 10. Penghasilan per bulan (Rupiah) 11, Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? 12. Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak/Kad afSering *) 13. Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kadang/Seringy) 14, Apakah ibu mengkonsums! ikan? Tidak(Kadang-kadangySering *) 15. Apakah ibu sakit saat hamil?ay{idaky) —lika Va, Sakit apa? 16. Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak/Sedanj 8 ) 3 bulan 17. Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Ya({idaky) lllan . 18. Apakah ibu memiliki riwayat sakit gula? Ya,f-— 419. _Apakah ibu memilki iwayat sakit hipertensi? YaAfidak>) 20. Apakah ibu memeriksakan kehamilan%{¥a)Tidak*) —_Lengkap/ Fidak Lengkap)") 4x 21. Analah bu mensopat informa tentng stunting? day) (aT ae 22. Berapa kali mandi dalam sehari?. pakai sabunYapridak *) 23. Berapa kali gosok gigi dalam sehari? 24. Ibu suka makan sayuran mentah? GayTidak *) Kol - touge Apa jenis sayurannya’ 1. Nama Ayah 2. Umur Ayah 3. Pendidikan terakhir Ayah 4 5 6 Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) 7. Berat badan Ayah (kg) 8. Riwayat merokok Gernai/masin) DATA SANITASI Bageimana kondisi alr yang diminum? Direbus/tidak direbus(Gir minum kemasai){boleh pilth lebih dari satu) 2. Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumur gali, sumur bor, mata air, dll): SIME EOE. 3. Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak? 4, Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi X¥a/Ti 5. Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat?(¥a)Tidak *) 6. Dimana lokasi buahg air besar{fambany/sungal/kebun ) 7. Apakah Jenis Jamban? 8. Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air 9. Apakah terdapat genting kaca di atap? Ya/Tidab™) 10. Apakah jendela terbuka? kK *) 11, Apa jenis lantai? Tanah/Pleste?yKeramik *) 12, Bagaimana penanganan sammpah rumah tanga? Gibakar/aitimbun di lubang sampah *) 13. Bagaimana selokan rumah? Plester *) 14. Apakah memiliki tanaman produktif? yaad) Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu ‘Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) 1, \ Keterangen: *) Lingkari yang sesuaisoya ene 10. 11. 22. 13, 14, 15. 16. 17. 18, PON nnawnp NAMA maHASISWA: Atri Dwi U- KUESIONER PENDATAAN STUNTING Kecamatan : 24 Desa/Kel RT/RW Kabupaten: 2st No. Rumah : Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting San, fatbelin ‘Umur Balita Stunting 7 Berat Badan saatlahir —; (200, gram Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang . Lingkar Kepala balita, —:_ 4. UM Apakah anak pernah sakit(VayTidak *) _ Jika Ya, Sakit apa? .... PANAS.1..2NUE. Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhi AApaka balita diberi ASI Eksklusi (ASI saja dalam 6 bulan)Ya)Tidak * DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Nama Ibu Ai Aauteal Umur Ibu 22. koan Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saat hamil trimester 3 Lingkar lengan atas ibu (cm) Apakah ibu merokok? Yaffida}) Apakah ibu mengkonsumsi alkohol? Ya, (Fidan) Pendidikan terakhir ibu Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? ....49, 12 Apakah ibu mengkonsumsi daging? Tidak(Kadang-kadangySering *) Apakah ibu mengkonsumsi telur? Tidak/Kadang-kadang Sering™) ‘Apakah ibu mengkonsumsi ikan? oak Gedane adanayserng 4) Apakah ibu sakit saat hamil? Ya(fidaY) ~Jika Ya, Sakit apa? ... Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Tidak(Sedanp/Berat *) Apakah ibu memiliki riwayat sakit asma? Ya, (Tidak) Apakah ibu memilkiriwayat sakitgula? Ya(Tida}>)19. 20, 21 22. 23, 24. exer aene Apakah ibu memiliki riwayat sakithipertensi? Ya(fidadY) Apakah ibu memeriksakan kehamilan/VayTidak*) (CongkapyTidak Lengkap *) ‘Apakah ibu mendapat informasi tentang ‘stunting{Ya)Tidak ) Berapa kali mandi dalam sehar pakai sabun?(Ya)Tidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari? co ‘bu suka makan sayuran mentah? Yaffidad)*) Apa jenis sayurannya?... DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Suey, Nama Ayeh Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah vas) DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? Direbus/tidak direbus(air minum kemasai) (boleh pilih lebih dari satu) Sumber air bersih(Sebutkan salah satu atau lebih dari satu: gGmmur galsumur bor, mata air, dll): ‘Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak2VayTidak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi 2faYTidak - Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat? Ya/Tidak *) Dimana lokasi buang air besar?ambap¥sungai/kebun *) Apakah Jenis Jamban? ....ARGSEHE. Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? Apakah terdapat genting kaca di atap{YayTidak *) ‘Apakah jendela terbuka{Ya)Tidak *) Apa jenis lantai@TanahyPlester/Keramik *) ~ Bagaimana penanganan sampah rumah tangga?OibakaiJtlitimbun di lubang sampah *) . Bagelmana selokan rumah2Oar tanaby Plester *) . Apakah memiliki tanaman produl ofa Jika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) ‘Tanaman produktif tersebut: dijual/dikonsumsi sendiri *) Keterangan: *) Lingkari yang sesuaiNoy eee 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. pen anae nr NAMA MAHASISWA: Hafipg vant prac KUESIONER PENDATAAN STUNTING Desa/Kel : ot. Kecamatan RT/RW Kabupaten : No. Rumah + Provinsi DATA ANAK STUNTING Nama Balita Stunting =: OL ai PLE PR wu PUL. ‘Umur Balita Stunting Berat Badan saat lahir Berat Badan sekarang Tinggi Badan sekarang Lingkar Kepala balita ‘Apakah anak pernah sakit? Ya/Tidak Jika Ya, Sakit apa? 220%. Berapa kali sakit dalam 1 bulan terakhir' ‘Apakah balita diberi ASI Eksklusif (ASI saja dalam 6 bulan)%VayTidak *) DATA IBU SAAT HAMIL BALITA STUNTING Elna ey, Nama Ibu Umur Ibu Hemoglobin (Hb) ibu saat hamil Tinggi Badan Ibu (cm) Berat Badan Ibu saathamiltrimester3 Lingkar lengan atas ibu (cm) De ‘Apakah ibu merokok? vad) Apakah ibu mengkonsumstalkonol? Ya/Tidak}) Pendidikan terakhir ibu ; Penghasilan per bulan (Rupiah) Berapa persen penghasilan untuk kebutuhan makan? ‘Apakah ibu mengkonsumsi ikan? Tidal Apakah ibu sakit saat hamil? Ya/fidak:) —Jika Ya, Sakit apa Apakah ibu mengalami mual muntah saat hamil? Apakah ibu memilikiriwayat sakit asma? Apakah ibu memilki riwayat sakit gula? ¥19. 20. 21. 22. 23. 24. PON anaw 10. 11. 12. 13. 14, SNOT Rey Ep Apakah ibu memilik riwayat sakithipes vijay > Apakah ibu memeriksakan kehamila{? Ya/Tidak*) _—Lengkap/Tidak Lengkap *) Apakah ibu mendapat informasi tentang stunting Ya/Tidak *) Berapa kali mandi dalam sehari?, . pakai sabung Ya/Tidak *) Berapa kali gosok gigi dalam sehari2 «P.M. RGE. Ibu suka makan sayuran momenta Mak ) ‘Apa jenis sayurannya?.. f DATA AYAH DARI BALITA STUNTING Lunacy Nama Ayah Umur Ayah Pendidikan terakhir Ayah Penghasilan per bulan Ayah Persentase penghasilan untuk makan Tinggi badan Ayah (cm) Berat badan Ayah (kg) Riwayat merokok (pernah{na: DATA SANITASI Bagaimana kondisi air yang diminum? is fair minum kemasan (boleh pilih lebih dari satu) Sumber air bersih (sebutkan salah satu atau lebih dari satu: sumur-gali (Cimnur bn} Apakah sayuran dicuci sebelum dimasak’ idak *) Apakah buah dicuci sebelum dikonsumsi idak *) Apakah makanan yang tersaji di meja, bebas dari lalat? Ya/{idaby*) Dimana lokasi buang air besar? Jamban/sungal/kebun-*) Apakah Jenis Jamban? Berapa jarak jamban (meter) dengan sumber air? ..2.0..208260..0. Apakah terdapat genting kaca dtatap{Ya)Tidak *) Apakah jendela ter rota Apa jenis vata reecracn 4 Bagalmana penanganan sampah rumah tangga{DibakasJltimbun dllubangsampah *) Bagaimana selokan rumahDari tanah)) 3) Apakah memiliki tanaman produktif? Tact) sika Ya, sebutkan (boleh lebih dari satu) Tanaman produktif tersebut:.dijual/dikonsumsi sendirt*) ll): Keterangan: *) Lingkari yang sesuai