PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ALDINO MYAN SYAPUTRA

NISN : 3148671427
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Susanto

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan
1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ALFINA ISLAMIAH

NISN : 3146307958
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Agus Rianto

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANDES IRAWAN

NISN : 3154952540
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Gunawan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ANNISA FITRIYANI

NISN : 3155618574
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Amaroni

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : AZKA ALIFIANDRA RAMADHAN

NISN : 3156319907
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Hendra Setiawan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : BILQIS HANDRI

NISN : 3151106875
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Evi Hendriyati

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)

Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : KHANZA ZAVIRA AZAHRA

NISN : 3155735054
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Amrullah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. FADLAN AL-KHOIRI

NISN : 3152678982
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Hafiz Ardiansyah

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. RAFIDAN HAMLAN SAHRO

NISN : 3158826586
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : M. Irham Sahro

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : M. SALMAN AL FATIH

NISN : 3142686358
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Ardody Afrianto

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : NEVAN FABIAN ARDHANI

NISN : 3147871138
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Apriyadi

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RAKA MARCELO

NISN : 3156393147.
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Darwanto

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 55 LUBUKLINGGAU
Alamat : KBS Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan.II

BERITA ACARA
SERAH TERIMA PAKAIAN SISWA KURANG MAMPU
NOMOR : 421/ 141 /SDN.55/LS.II/2021

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November Tahun Dua ribu dua puluh satu,
bertempat di SD Negeri 55 Lubuklinggau yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Zaleha, S.Pd.SD

NIP : 19630408 198508 2 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Kbs Rt.05 Marga Mulya Lubuklinggau Selatan II

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : RAMADHAN FAIZ NURROHIM

NISN : 3153204709
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Sutrisno

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak kedua berupa :

No Nama Barang Jumlah Barang Keterangan

1 Baju Merah Putih 1 Set Lengkap
2 Baju Olahraga 1 Set Lengkap
3 Baju Batik 1 Buah Lengkap
4 Baju Pramuka 1 Set Lengkap
5 Tas Sekolah 1 Buah Lengkap

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Lubuklinggau, 2021
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang Menyerahkan,

………………………….. ZALEHA, S.Pd.SD

………………………….. NIP.19630408 198508 2 003

Saksi-Saksi

1. Nama : ………………………………
Jabatan : ……………………………… (……………………………)
Tembusan :
1. Arsip Sekolah
2. Arsip Dinas Pendidikan dan Kebudayaan