RUANG :

INSTALASI :

∑ Pasien Score Total Score

TK KETERGANTUNGAN %
Ruangan ∑ Pasien TK per shift
Self Care 10 32 3.2 2 6.40
Partial Care 40 12.8 3 38.40
Intermediate Care 40 12.8 4 51.20
Total Care 10 3.2 5 16.00
100 32 112.00

Kapasitas 32 32
BOR (%) 100

6 4 4 14
Jumlah Perawat
5 keg / tim 144 96 96 336
6 24 24 24 24
7 P S M ∑

8 Score Beban 24

9 / hari / orang
35
 4
10

5
12

Total Score per hari Total Score per

bulan
19.2 198
115.2 1,190
153.6 1,587
48 496
336 3,472 41,664 /TAHUN

TARGET / BULAN/
528 8
ORANG
PK score
0 440
1 528

2 616
3 704
4 792
6

9
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Self Care 200 231 201 199 189 178
Partial Care 425 490 500 467 435 433
Intermediate Care 443 456 410 432 444 421
Total Care 123 154 172 201 198 187
 Σ
1198 16%
2750 36%
2606 34%
1035 14%
7589 100%
Malam

TK Score Σ Capaian
Self Care 2 2
Partial Care 3 2
Intermediate Care 4 2
Total Care 5 6
Total 48

Siang Log Book tgl :

TK Score Σ Capaian No
Self Care 2 4 1
Partial Care 3 5 2
Intermediate Care 4 6 3
Total Care 5 1 4
Total 52 5
6
7
Malam 8
9
TK Score Σ Capaian
Self Care 2 2
Partial Care 3 2
Intermediate Care 4 2
Total Care 5 1
Total 23
Log Book tgl :

Kegiatan TK Score TTd

Melakukan asuhan kep pada Tn K SC 2.00
Tn S PC 3.00
Tn H PC 3.00
Tn C TC 5.00
Ny K TC 5.00
PC 3.00
PC 3.00
PC 3.00
PC 3.00
Score 30.00
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat (PK0)
UNIT KERJA :
PERIODE PENILAIAN :

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target

1 2 3 4
A KUANTITAS
1) Melakukan asuhan keperawatan pasien Yang dimaksud adalah total skor yang 440
di lingkup keperawatan medikal bedah diperoleh oleh perawat berdasarkan
nilai skor kumulatif dari aktifitas
keperawatan medikal bedah yang
dilakukan.

Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1 Keakuratan pemasangan kateter kateter Jumlah ketepatan dalam memasang 100
intra vena vena kateter saat akan dilakukan
pemasangan cairan infus dibagi
jumlah kegiatan pemasangan kateter
selama satu periode waktu

2 Kejadian tidak diharapkan/sentinel Jumlah insiden yang 100

mengakibatkan cedera atau
meninggal yang terjadi saat
perawat melakukan aktifitas klinik

- Tidak ada kejadian, nilai 100

3 Komplain tertulis dari pasien atau
keluarga pasien
- ada kejadian, nilai 0
Keluhan pasien/keluarga pasien 100
terkait pelayanan perawat yg
disampaikan kepada manajemen
RS :

- Komplain 0 = 100%

-
4 Kepatuhan pengisian dokumen Komplain 1-3 pengisian
Kelengkapan = 50% rekam 100
rekam medis medis yang menjadi tanggung
jawabnya
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1 Keberadaan 100
Berada di lingkungan/ di tempat kerja
lebih 40 jam dalam seminggu.
 2 Orientasi Pelayanan Cepat mengenali masalah dan 100
memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif
3 Integritas Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa 100
kesalahan
4 Komitmen Taat pada aturan dan dapat 100
memotivasi karyawan lain
5 Disiplin 100
Selalu siap dan sering memprakarsai
kerjasama dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6 Kerjasama 100
Antusias dengan tugasnya,
senantiasa mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu

Pegawai yang dinilai Ka Ruang IBS

………………………………………….

Ka Instalasi Bedah Sentral

 Bobot Nilai Hasil
Capaian
(%) Kinerja (%)
5 6 (5/4)x6

200 40 18.18%

40 18.18%

75 15 11%

100 5 5%

50 5 3%

5 0%

30 7.50%
70 25.68%

75 15 11%
 100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

30 26.25%

100 51.93%

Ka Ruang IBS
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat (PK1)
UNIT KERJA :
PERIODE PENILAIAN :

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target

1 2 3 4
A KUANTITAS
1) Melakukan asuhan keperawatan pasien Yang dimaksud adalah total skor yang 528
di lingkup keperawatan medikal bedah diperoleh oleh perawat berdasarkan
nilai skor kumulatif dari aktifitas
keperawatan medikal bedah yang
dilakukan.

Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1 Keakuratan pemasangan kateter kateter Jumlah ketepatan dalam memasang 100
intra vena vena kateter saat akan dilakukan
pemasangan cairan infus dibagi
jumlah kegiatan pemasangan kateter
selama satu periode waktu
2 Kejadian tidak diharapkan/sentinel Jumlah insiden yang 100
mengakibatkan cedera atau
meninggal yang terjadi saat
perawat melakukan aktifitas klinik

- Tidak ada kejadian, nilai 100

3 Komplain tertulis dari pasien atau
keluarga pasien
- ada kejadian, nilai 0
Keluhan pasien/keluarga pasien 100
terkait pelayanan perawat yg
disampaikan kepada manajemen
RS :

- Komplain 0 = 100%

-
4 Kepatuhan pengisian dokumen Komplain 1-3 pengisian
Kelengkapan = 50% rekam 100
rekam medis medis yang menjadi tanggung
jawabnya
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1 Keberadaan 100
Berada di lingkungan/ di tempat kerja
lebih 40 jam dalam seminggu.

2 Orientasi Pelayanan Cepat mengenali masalah dan 100

memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif
 3 Integritas Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa 100
kesalahan
4 Komitmen Taat pada aturan dan dapat 100
memotivasi karyawan lain
5 Disiplin 100
Selalu siap dan sering memprakarsai
kerjasama dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6 Kerjasama 100
Antusias dengan tugasnya,
senantiasa mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu

Pegawai yang dinilai Ka Ruang IBS

………………………………………….

Ka Instalasi Bedah Sentral

 Bobot Nilai Hasil
Capaian
(%) Kinerja
5 6 (5/4)x6

400 40 30.30%

40 30.30%

80 15 12%

0 5 0%

50 5 3%

90 5 4.50%

30 2.50%
70 32.80%

100 15 15%

100 3 3%
 100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

30 30.00%

100 62.80%

Ka Ruang IBS
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat (PK2)
UNIT KERJA :
PERIODE PENILAIAN :

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target

1 2 3 4
A KUANTITAS
1) Melakukan asuhan keperawatan pasien Yang dimaksud adalah total skor yang 616
di lingkup keperawatan medikal bedah diperoleh oleh perawat berdasarkan
nilai skor kumulatif dari aktifitas
keperawatan medikal bedah yang
dilakukan.

Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1 Keakuratan pemasangan kateter kateter Jumlah ketepatan dalam memasang 100
intra vena vena kateter saat akan dilakukan
pemasangan cairan infus dibagi
jumlah kegiatan pemasangan kateter
selama satu periode waktu
2 Kejadian tidak diharapkan/sentinel Jumlah insiden yang 100
mengakibatkan cedera atau
meninggal yang terjadi saat
perawat melakukan aktifitas klinik

- Tidak ada kejadian, nilai 100

3 Komplain tertulis dari pasien atau
keluarga pasien
- ada kejadian, nilai 0
Keluhan pasien/keluarga pasien 100
terkait pelayanan perawat yg
disampaikan kepada manajemen
RS :

- Komplain 0 = 100%

-
4 Kepatuhan pengisian dokumen Komplain 1-3 pengisian
Kelengkapan = 50% rekam 100
rekam medis medis yang menjadi tanggung
jawabnya
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1 Keberadaan 100
Berada di lingkungan/ di tempat kerja
lebih 40 jam dalam seminggu.

2 Orientasi Pelayanan Cepat mengenali masalah dan 100

memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif
 3 Integritas Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa 100
kesalahan
4 Komitmen Taat pada aturan dan dapat 100
memotivasi karyawan lain
5 Disiplin 100
Selalu siap dan sering memprakarsai
kerjasama dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6 Kerjasama 100
Antusias dengan tugasnya,
senantiasa mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu

Pegawai yang dinilai Ka Ruang IBS

………………………………………….

Ka Instalasi Bedah Sentral

 Bobot Nilai Hasil
Capaian
(%) Kinerja
5 6 (5/4)x6

40 0.00%

40 0.00%

15 0

5 0

5 0

5 0

30 0.00%
70 0.00%

100 15 15%

100 3 3%
 100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

30 30.00%

100 30.00%

Ka Ruang IBS
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat (PK3)
UNIT KERJA :
PERIODE PENILAIAN :

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target

1 2 3 4
A KUANTITAS
1) Melakukan asuhan keperawatan pasien Yang dimaksud adalah total skor yang 704
di lingkup keperawatan medikal bedah diperoleh oleh perawat berdasarkan
nilai skor kumulatif dari aktifitas
keperawatan medikal bedah yang
dilakukan.

Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1 Keakuratan pemasangan kateter kateter Jumlah ketepatan dalam memasang 100
intra vena vena kateter saat akan dilakukan
pemasangan cairan infus dibagi
jumlah kegiatan pemasangan kateter
selama satu periode waktu
2 Kejadian tidak diharapkan/sentinel Jumlah insiden yang 100
mengakibatkan cedera atau
meninggal yang terjadi saat
perawat melakukan aktifitas klinik

- Tidak ada kejadian, nilai 100

3 Komplain tertulis dari pasien atau
keluarga pasien
- ada kejadian, nilai 0
Keluhan pasien/keluarga pasien 100
terkait pelayanan perawat yg
disampaikan kepada manajemen
RS :

- Komplain 0 = 100%

-
4 Kepatuhan pengisian dokumen Komplain 1-3 pengisian
Kelengkapan = 50% rekam 100
rekam medis medis yang menjadi tanggung
jawabnya
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1 Keberadaan 100
Berada di lingkungan/ di tempat kerja
lebih 40 jam dalam seminggu.

2 Orientasi Pelayanan Cepat mengenali masalah dan 100

memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif
 3 Integritas Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa 100
kesalahan
4 Komitmen Taat pada aturan dan dapat 100
memotivasi karyawan lain
5 Disiplin 100
Selalu siap dan sering memprakarsai
kerjasama dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6 Kerjasama 100
Antusias dengan tugasnya,
senantiasa mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu

Pegawai yang dinilai Ka Ruang IBS

………………………………………….

Ka Instalasi Bedah Sentral

 Bobot Nilai Hasil
Capaian
(%) Kinerja
5 6 (5/4)x6

40 0.00%

40 0.00%

15 0

5 0

5 0

5 0

30 0.00%
70 0.00%

100 15 15%

100 3 3%
 100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

30 30.00%

100 30.00%

Ka Ruang IBS
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

NAMA :
NIP :
JABATAN : Perawat (PK4)
UNIT KERJA :
PERIODE PENILAIAN :

No Indikator Yang Dinilai Definisi Operasional Target

1 2 3 4
A KUANTITAS
1) Melakukan asuhan keperawatan pasien Yang dimaksud adalah total skor yang 792
di lingkup keperawatan medikal bedah diperoleh oleh perawat berdasarkan
nilai skor kumulatif dari aktifitas
keperawatan medikal bedah yang
dilakukan.

Jumlah Kuantitas
B KUALITAS
1 Keakuratan pemasangan kateter kateter Jumlah ketepatan dalam memasang 100
intra vena vena kateter saat akan dilakukan
pemasangan cairan infus dibagi
jumlah kegiatan pemasangan kateter
selama satu periode waktu
2 Kejadian tidak diharapkan/sentinel Jumlah insiden yang 100
mengakibatkan cedera atau
meninggal yang terjadi saat
perawat melakukan aktifitas klinik

- Tidak ada kejadian, nilai 100

3 Komplain tertulis dari pasien atau
keluarga pasien
- ada kejadian, nilai 0
Keluhan pasien/keluarga pasien 100
terkait pelayanan perawat yg
disampaikan kepada manajemen
RS :

- Komplain 0 = 100%

-
4 Kepatuhan pengisian dokumen Komplain 1-3 pengisian
Kelengkapan = 50% rekam 100
rekam medis medis yang menjadi tanggung
jawabnya
Jumlah Kualitas
Jumlah Kuantitas dan Kualitas
C PERILAKU
1 Keberadaan 100
Berada di lingkungan/ di tempat kerja
lebih 40 jam dalam seminggu.

2 Orientasi Pelayanan Cepat mengenali masalah dan 100

memprakarsai mengupayakan
tindakan dan saran korektif
 3 Integritas Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa 100
kesalahan
4 Komitmen Taat pada aturan dan dapat 100
memotivasi karyawan lain
5 Disiplin 100
Selalu siap dan sering memprakarsai
kerjasama dan menerima masukkan
dan kritik dengan baik

6 Kerjasama 100
Antusias dengan tugasnya,
senantiasa mau membantu, mampu
dan aktif berkomunikasi dengan
pelanggan
Jumlah Perilaku
D KEGIATAN TAMBAHAN
1)
2)
Jumlah Kegiatan Tambahan
Total Nilai Kinerja Individu

Pegawai yang dinilai Ka Ruang IBS

…………………………………………. ………………………………..

Ka Instalasi Bedah Sentral

 Bobot Nilai Hasil
Capaian
(%) Kinerja
5 6 (5/4)x6

40 0.00%

40 0.00%

15 0

5 0

5 0

5 0

30 0.00%
70 0.00%

100 15 15%

100 3 3%
 100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

100 3 3%

30 30.00%

100 30.00%

Ka Ruang IBS

………………………………..