No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
CATATAN: DI MASYARAKAT
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
 perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 2 hari! lahir
mati maupun lahir hidup)

1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1.a.Nama responden ………………………..
1b.Hubungan responden dengan1. Ayah 2Ibu 3. neonatusKakak
4.Keluarga lain
c.Apakah responden tinggalLainnya
bersama neonatus
1. Ya 2. Tidak
1. a.Nama responden   ………………………..
2 b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga
c.Apakah responden tinggal lain.Lainnya
bersama neonatus
1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri l ingkaran d an i si p ertanyaan Diisi T im

2.1a.Tanggal kematian …../……/……..

hh%bb%tt
b.$am kematian
……%…… &am%menit
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri%keluarga 2.Rumah dukun
kematia 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu
. )(* +.Rumah bersalin 7. (uskesmas
n
-.Rumah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
kesehatan 1.Lainnya
2.3*ebab neonatus1. *akit termasuk trauma lahir meninggal2. 5edera%kecelakaan . Tidak
tahu

3. IDENTITAS NEONATUS IBU DAN AYAH

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .................................................
............
 No
Kasus

3.2 Nama i bu ……………………………………….

3.3
6mur i bu ………………tahun
3.4
(eker&aan i bu ………………………
(endidikan
3. 1.Tidak *ekolah 2.Tidak tamat */ 3.Tamat
ibu */ 4. Tamat *7( .Tamat *7A
+.Tamat Akademi %6ni8ersitas . Tidak
tahu
3.+ *tatus pernikahan 1. Nikah 29 Tidak nikah
3.7 Nama bapak ………………………………………..
3.- 6mur bapak …………… tahun
3. (eker&aan bapak ………………………………………
3.1 (endidikan 1.Tidak *ekolah 2.Tidak tamat */ 3.Tamat
 bapak */ 4. Tamat *7( .Tamat *7A
+.Tamat Akademi %6ni8ersitas . Tidak
tahu
3.11 Alamat /esa%Kelurahan .............................
RT%R:..............................................
Kecamatan..........................................
Kabupaten%Kodya............................
Lantai rumah Tanah ................2. )ukan tanah
Listrik Ya 2. T idak
*umber air bersih 1. Ya........................2. Tidak
 Telepon Ya 2. Tidak
*tiker (4K Ya 2. Tidak
7emiliki buku KIA Ya.........................2. Tidak
a. $arak rumah dengan Rumah *akit ................. km
terdekat
.................
b. )isa ditempuh dalam menit
a.$arak rumah ke petugas ..................km
kesehatan%(uskesmas
.................
b. )isa ditempuh dalam menit
 No
Kasus
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riWayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui
mengenai $% &ejadian ' 2%Tindakan %Hasilnya' termasuk % *roses
 pra rujukan men+ari pengobatan

4$. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1a.Tanggal kelahiran …../……/……..
b.$am kelahiran hh%bb%tt
……%……
4.2 Tunggal atau kembar  &am%menit
 Tunggal
Jika kembar, jumlahnya & bagaimana 2. Kembar…….
kondisi
1.Hidup 2. 7ati
kembarannya
 Jika mati, buat formulir
kematian

4.3 $enis kelamin Laki;laki 2.(erempua 3. Tidak &elas

4.4 Tempat 1.Rumah sendiri%keluarga 2.Rumah dukun
kelahira 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu
. )(* +.Rumah bersalin 7. (uskesmas
n
-.Rumah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
kesehatan 1.Lainnya
 b. Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut
1.*angat kecil 2.Kecil 3.Normal
 pendapat ibu

4. )esar . *angat
No
besar Kasus
4.+6mur gestasi9 minggu9
saat neonatus lahir atau...............bulan
4.7 Kelainan ba<aan 1. Ya 2. Tidak
 Jika jaaban ya, kelainan pada!
a. Kepala 1.Ya 2.
b. :a&ah  Tidak
c. (unggung 1.Ya 2.
d. 7ulut dan atau bibir  Tidak
e. 7ata 1.ya 2.
0. Telinga  Tidak
g. *aluran pencernaan 1.ya 2.
h. *aluran kencing  Tidak
i. $antung 1.ya 2.
 &. Kaki dan atau tangan  Tidak
k. Lainnya 1.ya 2.
 Apakah tahu nama kelainan  Tidak
tersebut diatas 1.ya 2.
 Tidak
1.ya 2.
 Tidak
1.ya 2.
 Tidak
1.ya 2.
 Tidak
...................................
....................................
4.- Trauma lahir 1. Ya 2.
 Jejas pada bayi baru lahir akibat  Tidak
proses
 persalinan
 Jika jaaban ya, jejas tsb didapatkan di!
a. Kepala 1.Ya 2.
b. Tangan%kaki tidak bisa digerakkan  Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar%luka 1.Ya 2.
e. Lainnya  Tidak
1.Ya 2. Tidak
…………………..
4. Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup
 Jika lahir mati aancara ke $c, langsung 2.Lahirmati
ke no % dst .Tidak tahu
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan $ d
dst 

4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat  Diisi Tim
yang sesuai
4.1  Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum
 lahirkan
=erakan &anin 1Ada 2.Tidak ada9 mulai
/enyut &antung &anin kapan..
c. Janin hidup saat proses 1. Ada 2.Tidak ada9 mulai
 No
Kasus

1. Ya 2. Tidak
4.1 (ada bayi yang
1 lahir didapatkan 1. Ya 2. Tidak
a. 7aserasi% mengelupas 1.*edikit 2. > luas tubuh
Jika ya, 3.Lebih dari > luas
b. Mengelupas seberapa tubuh 1. Ya 2. Tidak
banyak 
c. )erbau

 d . NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang  Diisi Tim
sesuai
4.1 a.(enilaian na0as saat 1.)erna0as 2. Tidak
2 lahir berna0as
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.7egap;megap
lingkari jaaban yang 3.Tidak tahu
sesuai
4.1 Air ketuban tidak &ernih 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak
3 atau bercampur tahu
mekonium
4.1 )ayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak . Tidak tahu
4 bernapas % menangis
 Jika ya, jelaskan apa …………………………………….
 yang dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.1 (elayanan yang didapat

1 a. )ayi ditolong agar 1. Ya 2. Tidak . Tidak
4 bernapas % menangis tahu
a.b.Vit K1
cbb..*alep mata 1.Ya 2. Tidak . Tidak tahu
c.dc.7andi @ + &am 1.Ya 2. Tidak . Tidak tahu
ded.Inisiasi menyusu /ini 1.Ya 2. Tidak . Tidak tahu
I7/ 1.Ya 2. Tidak . Tidak
e0 e.D&S()&*+t& a tahu
&$(& t0& 1.Ya 2. Tidak . Tidak
0g0. P(aata ta)& +Sa tahu
ghg.I**+&SaS& 1.Ya 2. Tidak . Tidak
tahu
D&(&Sa (t+4aS 1. Ya 2.
(S(5ata Tidak 1.
h.umur +;4- &am  Ya9sebutkan ....................
i. umur 3;7 hari &. ..............2. Tidak
umur -;2- hari
 No
Kasus

Akses  $arak9antar 0asilitas kesehatan . Tidak tahu

)udaya9Lokasi 0asilitas sulit di&angkau 1. Ya 2. Tidak
*osial . Tidak tahu
 Tidak tersedianya biaya untuk
ekonomi 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan%ru&ukan Kesulitan dalam pengurusan
Administrasi . Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak
*urat Keterangan Tidak
. Tidak tahu
7ampu Askes =akin
RESUME
KEMATIAN <- HARI TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi  ..............................................................................................................
...............
2.Keadaan
ibu  ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN =-2; HARI
1. Keadaan
bayi  ............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu .................. .....................................................................................
............

FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

 $abatan
DaE
 Telepon

 Tanggal Tanda tangan

No
Kasus