Jakarta, 15 April 2019 No.

035/PLA/IV/2019

Kepada Yth.
Para Tenaga Pemasar
PT Prudential Life Assurance
Di tempat

Perihal:
• Peluncuran Produk Perlindungan Kesehatan Unggulan dari Prudential PRUPrime
Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah.
• Penghentian Penjualan Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare dan PRUPrime Healthcare
Syariah.

Para Tenaga Pemasar yang kami hargai,

Terima kasih atas dukungan dan kerja sama yang terjalin baik selama ini.

Sebagai bagian dari upaya PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) untuk selalu
mendengarkan, memahami, dan mewujudkan masukan dari Anda demi memberikan beragam
kebutuhan perlindungan yang diperlukan masyarakat, bersama ini kami sampaikan bahwa Prudential
Indonesia meluncurkan produk Asuransi Tambahan baru, yaitu PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime
Healthcare Plus Syariah pada tanggal 15 April 2019.

Produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah adalah
Pengembangan dari produk sebelumnya yang memberikan solusi lebih lengkap dan fleksibel untuk
perlindungan kesehatan dengan pembayaran manfaat sesuai tagihan rumah sakit untuk beberapa
manfaat pada Tabel Manfaat PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah. Adapun
8 keunggulan dari produk Asuransi Tambahan ini adalah:

Keunggulan PRUPrime
Healthcare Plus dan
Penjelasan Keterangan
PRUPrime Healthcare Plus
Syariah
• Memilih tipe dengan harga kamar terendah
dengan 2 tempat tidur atau 1 tempat tidur
Fitur Unik di
Fleksibel dengan kamar mandi di dalam
• Memilih kelas kamar sesuai harga batas kamar Pasar
• Memilih Area Perlindungan
• Plan Bronze A dan B: Indonesia
• Plan Silver A dan B: Asia kecuali Singapura,
Jepang dan Hongkong.
Perlindungan Seluruh
• Plan Gold A dan B: Seluruh Asia Fitur Baru
DUNIA
• Plan Platinum: Seluruh Dunia kecuali Amerika
Serikat
• Plan Diamond: Seluruh Dunia
Masa Perlindungan Perlindungan dapat dipilih hingga usia
Fitur Baru
Yang LAMA Tertanggung 99 tahun
• Untuk Plan Diamond, Batas manfaat tahunan
Batas Manfaat
Rp15 Miliar ditambah Rp50 Milliar (PRUPrime
(PRUPrime Limit Fitur Baru
Limit Booster)
Booster) lebih BESAR
• Total Manfaat mencapai Rp65 Miliar
PT Prudential Life Assurance Prudential Tower Jl. Jend. Sudirman Kav.79, Jakarta 12910, Indonesia
Tel (62-21) 2995-8888 Fax: (62-21) 2995-8800 Customer Line: 1500085
Email: customer.idn@prudential.co.id Website: www.prudential.co.id
Part of Prudential plc (United Kingdom)

PT Prudential Life Assurance terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

-1-

Manfaat Rawat Jalan
Kanker dan Cuci Darah
Pre&Post Tindakan
bedah rawat jalan
Kunjungan dokter/hari
lebih banyak
Pembayaran di luar
wilayah
Perawatan Kanker dan Cuci Darah dengan
Rawat Jalan tanpa Rawat Inap dan dibayar Fitur Baru
sesuai tagihan
Perawatan sebelum dan sesudah tindakan Fitur Unik di
bedah rawat jalan tanpa rawat inap Pasar
• 2x kunjungan dokter umum/hari
• 2x kunjungan dokter spesialis (serta Fitur Unik di
subspesialis) per jenis spesialisasi per hari Pasar
• Biaya Wajar Yang di Perlukan Secara Medis
Jika terjadi risiko perawatan di luar wilayah Fitur Unik di
pertanggungan akan dibayarkan sesuai
Pasar
persentase (%)

Catatan: Syarat dan Ketentuan detail mengacu pada Polis

Adapun keunggulan – keunggulan yang ada pada PRUPrime Healthcare dan PRUPrime Healthcare
Syariah, seperti PRUPrime Saver, PRUPrime Limit Booster, No Claim Bonus/Fasilitas Manfaat
Berkembang, dan Santunan Dana Marhamah (khusus polis syariah) tetap ada di PRUPrime Healthcare
Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah. Selain itu, untuk keunggulan – keunggulan PRUPrime
Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah lainnya dapat dilihat pada Lampiran I.

Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah merupakan
Asuransi Tambahan yang dapat ditambahkan pada produk dasar PRULink Generasi Baru atau PRULink
Generasi Baru Syariah. Ketentuan lebih lanjut mengenai konversi serta masa tunggu manfaat asuransi
tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah untuk pengajuan SPAJ baru
bagi Nasabah yang memiliki Polis aktif PRUHospital & Surgical Cover Plus atau PRUHospital & Surgical Cover
Plus Syariah atau (variannya) dan PRUPrime Healthcare atau PRUPrime Healthcare Syariah dapat dilihat
pada Lampiran II.

Sehubungan dengan peluncuran Asuransi Tambahan baru ini, maka Asuransi Tambahan PRUPrime
Healthcare dan PRUPrime Healthcare Syariah akan diakhiri penjualan untuk New Business pada 31
Mei 2019. Informasi lebih lengkap dapat dilihat pada Lampiran III.

Apabila terdapat pertanyaan lebih lanjut, silakan menghubungi TH/RADD/ARADD/ADS/BDM terkait.

Dukungan serta kerja sama Anda dalam mensosialisasikan produk baru ini kepada masyarakat akan
sangat membantu kesuksesannya.

Sukses selalu untuk Anda!

Puneet Nayyar
Chief Actuary
Tembusan:
- President Director
- Chief Finance Officer
- Chief Agency Officer
- Managing Director – Agency Operations and Finance
- Managing Director – Agency Business Development
- Chief Marketing Officer
- Head of Product Development
- TH/RADD/ARADD/ADS/QBU
- Trainers
- Compliance & Risk Management

-2 -
 LAMPIRAN I

I. Hal-hal penting terkait produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah adalah sebagai berikut:
A. Manfaat Produk Asuransi PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Manfaat produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah adalah sebagai berikut:
Plan Bronze A Bronze B Silver A Silver B Gold A Gold B Platinum Diamond

Asia Asia
Seluruh Dunia kecuali
Wilayah Pertanggungan Indonesia Indonesia kecuali Singapura, Jepang, kecuali Singapura, Jepang, Asia Asia Seluruh Dunia
Amerika Serikat
dan Hong Kong dan Hong Kong

Maksimal Rp.
No Manfaat Rawat Inap & Pembedahan Penjelasan
(000)

Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na

Ka ma r denga n 1 tempa t ti dur denga n
ka ma r ma ndi di da l a m a ta u 2 tempa t
ti dur
Per ha ri ; ma ks i ma l s es ua i denga n ha ri
1 Bi a ya Ka ma r
ka l ender per ta hun
Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na Ses ua i Ta gi ha n, ma na
ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra :
ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra : ya ng l ebi h bes a r a nta ra :
ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h
ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h ha rga ka ma r terenda h
denga n 1 tempa t ti dur denga n 1 tempa t ti dur denga n 1 tempa t ti dur denga n 1 tempa t ti dur denga n 1 tempa t ti dur
denga n 2 tempa t ti dur denga n 2 tempa t ti dur denga n 2 tempa t ti dur
denga n ka ma r ma ndi di denga n ka ma r ma ndi di denga n ka ma r ma ndi di denga n ka ma r ma ndi di denga n ka ma r ma ndi di
a ta u s ebes a r Ba ta s Ha rga a ta u s ebes a r Ba ta s Ha rga a ta u s ebes a r Ba ta s Ha rga
da l a m a ta u s ebes a r Ba ta s da l a m a ta u s ebes a r Ba ta s da l a m a ta u s ebes a r Ba ta s da l a m a ta u s ebes a r Ba ta s da l a m a ta u s ebes a r Ba ta s
Ka ma r: Ka ma r: Ka ma r:
Ha rga Ka ma r: Ha rga Ka ma r: Ha rga Ka ma r: Ha rga Ka ma r: Ha rga Ka ma r:

Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2 Ops i 1 Ops i 2
Pi l i ha n Ba ta s Ha rga Ka ma r
(Pi l i h s a l a h s a tu) 500 1,000 1,000 3,000 500 1,000 1,000 3,000 1,000 3,000 1,500 5,000 1,500 10,000 1,500 10,000

Bi a ya Uni t Pera wa ta n
Intens i f/Intens i ve Ca re Uni t (ICU)
(Terma s uk
2 NICU/PICU/HDU/Intermedi a te Per ha ri ; ma ks i ma l 150 ha ri per ta hun
Wa rd/Rua ng i s ol a s i a ta u uni t
pera wa ta n i ntens i f l a i nnya ya ng
di a kui )
3 Bi a ya Kunjunga n Dokter Umum Ma ks i ma l 2 ka l i kunjunga n per ha ri
Bi a ya Kunjunga n Dokter Spes i a l i s Ma ks i ma l 2 ka l i kunjunga n per ha ri per
4
da n/a ta u Subs pes i a l i s jeni s s pes i a l i s a s i
5 Bi a ya Ti nda ka n Beda h
Ses ua i Ta gi ha n
6 Bi a ya Aneka Pera wa ta n Ruma h Sa ki t

Bi a ya Pera wa ta n Ol eh Juru Ra wa t
7 Ma ks i ma l 120 ha ri per ta hun
Setel a h Ra wa t Ina p
8 Bi a ya Ambul a ns Loka l

Ma ks i ma l 1 ka l i kunjunga n per ha ri
untuk kes el uruha n tera pi ; Ma ks i ma l 30
Bi a ya Fi s i otera pi , Tera pi Okupa s i ,
9 ha ri s ebel um Ra wa t Ina p, s el a ma
Ata u Tera pi Wi ca ra
Ra wa t Ina p, da n 90 ha ri s etel a h Ra wa t
Ina p; Ma ks i ma l 90 ha ri per ta hun

Per ha ri ; ma ks i ma l 150 ha ri per ta hun.

Untuk 1 ora ng penda mpi ng ya ng
10 Bi a ya Penda mpi ng 600 650 600 650 800 850 1,000 1,250
ti ngga l s a tu ka ma r denga n
Terta nggung
Seti a p Ra wa t Ina p, Ma ks i ma l 30 ha ri
11 Bi a ya Pera wa ta n Sebel um Ra wa t Ina p
s ebel um ra wa t i na p
Seti a p Ra wa t Ina p, Ma ks i ma l 90 ha ri
12 Bi a ya Pera wa ta n Setel a h Ra wa t Ina p
s etel a h ra wa t i na p

Beda h Rekons truks i Pa yuda ra ha rus

Bi a ya Beda h Rekons truks i Pa yuda ra
di l a kuka n ol eh Dokter Medi s da l a m
13 (s etel a h Ti nda ka n Ma s tektomi a ki ba t
wa ktu 6 bul a n s eja k ta ngga l opera s i
Ka nker a ta u Kecel a ka a n)
penga ngka ta n pa yuda ra (Ma s tektomi )

Beda h Rekons truks i Wa ja h ha rus

Bi a ya Beda h Rekons truks i Wa ja h
di l a kuka n ol eh Dokter Medi s da l a m
14 (s etel a h Ti nda ka n Beda h a ki ba t
wa ktu 6 bul a n s eja k ta ngga l Ti nda ka n
Ka nker a ta u Kecel a ka a n)
Beda h a ki ba t ka nker a ta u Kecel a ka a n

Pengga nti a n Bi a ya untuk Donor Pi ha k

Keti ga a ta s Tra ns pl a nta s i Orga n
15 Penti ng (terma s uk Gi nja l , Ja ntung,
Pa ru-pa ru, Ha ti , da n Sums um Tul a ng
Bel a ka ng)

16 Ma nfa a t Sa ntuna n Ha ri a n Ra wa t Ina p Per ha ri ; ma ks i ma l 100 ha ri per ta hun 500 1,000 500 1,000 1,000 1,500 1,500 1,500

-3 -
 Plan Bronze A Bronze B Silver A Silver B Gold A Gold B Platinum Diamond
Asia Asia
Seluruh Dunia kecuali
Wilayah Pertanggungan Indonesia Indonesia kecuali Singapura, Jepang, kecuali Singapura, Jepang, Asia Asia Seluruh Dunia
Amerika Serikat
dan Hong Kong dan Hong Kong
Maksimal Rp.
No Manfaat Penjelasan
(000)
Manfaat Rawat Jalan
Rawat Jalan diberikan dalam jangka
Biaya Rawat Jalan Darurat Hanya
1 waktu 48 jam dari saat mengalami
Untuk Kecelakaan
Kecelakaan
Rawat Jalan diberikan dalam jangka
Biaya Rawat Jalan Lanjutan Hanya
2 waktu 30 hari dari saat mengalami
Untuk Kecelakaan
Kecelakaan
3 Biaya Tindakan Bedah Rawat Jalan
Biaya Perawatan Sebelum Tindakan Maksimal 30 hari sebelum Tindakan
4 Sesuai Tagihan
Bedah Rawat Jalan Bedah Rawat Jalan
Biaya Perawatan Setelah Tindakan Maksimal 90 hari setelah Tindakan
5
Bedah Rawat Jalan Bedah Rawat Jalan
6 Biaya Perawatan Kanker
Biaya Manfaat Pemantauan untuk Hingga maksimal 5 tahun setelah
7
Perawatan Kanker Perawatan Aktif
Biaya Perawatan Cuci Darah atau
8
Dialisis
Batas Manfaat Asuransi Tahunan Awal 2,000,000 3,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 10,000,000 15,000,000
PRUPrime Limit Booster 8,000,000 12,000,000 8,000,000 12,000,000 26,000,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000
Manfaat Lainnya
Santunan yang dibayarkan sekaligus
untuk meninggal akibat sakit atau
1 Manfaat Santunan Pemakaman 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
kecelakaan; sesuai dengan Ketentuan
Polis Asuransi Dasar

Santunan yang dibayarkan sekaligus

2 Manfaat Santunan HIV/AIDS per jiwa untuk HIV/AIDS akibat 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
transfusi darah atau pekerjaan

Santunan yang dibayarkan sekaligus

untuk meninggal akibat sakit atau
3 Manfaat Santunan Dana Marhamah kecelakaan sebagai santunan untuk 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000 15,000
Penerima Manfaat sesuai dengan
Ketentuan Polis Asuransi Dasar

PRUPrime Saver* Per rawat inap 4,000 5,000 4,000 5,000 9,000 10,000 15,000 20,000
*Setiap biaya Rawat Inap yang muncul atas diri Tertangung yang akan ditanggung sendiri oleh Pemegang Polis hingga jumlah tertentu sebelum Manfaat Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dapat dibayarkan oleh Penanggung sebagaimana dimaksud dalam Polis.

-4 -
B. Fasilitas Produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus
Syariah

1. PRUPrime Saver
PRUPrime Saver tersedia dalam berbagai pilihan sesuai dengan plan yang dipilih. Dapatkan
perlindungan yang lebih ekonomis dengan biaya asuransi yang lebih murah jika Nasabah
memilih untuk menanggung sendiri sejumlah biaya rawat inap hingga batas tertentu
(sesuai pilihan).

2. PRUPrime Limit Booster

Tambahan terhadap Batas Manfaat Tahunan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime
Healthcare Plus Syariah yang dapat Tertanggung gunakan apabila seluruh Batas Manfaat
Tahunan sudah digunakan. PRUPrime Limit Booster hanya diberikan satu kali di awal masa
pertanggungan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah. Namun,
apabila pada saat Tertanggung menjalani Rawat Inap, dan Tertanngung memilih untuk
menempati kamar Rumah Sakit di bawah Batas Harga Kamar yang telah dipilih, maka
selisih dari harga kamar tersebut akan ditambahkan pada PRUPrime Limit Booster.

3. No Claim Bonus/Fasilitas Manfaat Berkembang

Penambahan sebesar 10% dari Batas Manfaat Tahunan awal hingga maksimal 50% dari
Batas Manfaat Tahunan awal dengan ketentuan :
• Tidak ada klaim yang terjadi selama 1 tahun Polis berjalan termasuk untuk klaim
Manfaat Santunan Harian Rawat Inap.
• Total akumulasi klaim selama pertanggungan Asuransi Tambahan lebih kecil dari pada
10% dari Batas Manfaat Tahunan awal.
• Polis selalu aktif dalam satu tahun masa pertanggungan Asuransi Tambahan PRUPrime
Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah.

Ilustrasi No-Claim Bonus/Fasilitas Manfaat Berkembang pada plan Bronze A

Persentase Pertambahan Manfaat +10% +10% +10% +10% +10%

Batas Manfaat Tahunan 2 miliar 2,2 miliar 2,4 miliar 2,6 miliar 2,8 miliar 3 miliar

Tahun 2019 2020 2021 2022 2023 2024

4. Pembayaran klaim di luar wilayah pertanggungan

Dalam hal Tertanggung melakukan perawatan di luar wilayah pertanggungan sesuai plan
yang dipilih, kami akan membayarkan Manfaat Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare
Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah secara persentase.

Wilayah Pertanggungan
Asia
Perawatan Di (Kecuali Seluruh
Seluruh
Indonesia Jepang, Hong Asia Dunia
Dunia
Kong, (Kecuali AS)
Singapura)
Indonesia 100% 100% 100% 100% 100%
Asia
(Kecuali Jepang,
50% 100% 100% 100% 100%
Hong Kong,
Singapura)
Asia 15% 30% 100% 100% 100%
Seluruh Dunia
10% 15% 60% 100% 100%
(Kecuali AS)
Seluruh Dunia 5% 10% 40% 60% 100%

-5 -
 5. Manfaat dibayarkan secara pro rata
Apabila Tertanggung memilih kamar rumah sakit yang lebih tinggi dari plan yang
Tertanggung miliki pada saat Tertanggung menjalani rawat inap, Kami akan membayarkan
Manfaat Asuransi Tambahan secara pro rata. Penjelasan lebih lanjut ada pada poin C.1.

6. Manfaat Santunan Harian Rawat Inap

Manfaat yang akan dibayarkan walaupun biaya Rawat Inap Anda telah dibayarkan oleh
perusahaan asuransi lain atau program asuransi kesehatan karyawan atau asuransi yang
dikelola oleh Pemerintah. Manfaat Santunan Harian Rawat Inap akan memberikan
santunan sejumlah nilai berdasarkan plan yang Anda pilih dikalikan jumlah hari Rawat Inap.

Catatan: Syarat dan Ketentuan detail mengacu pada Polis

C. Informasi Penting Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare
Plus Syariah

1. Jika Tertanggung memilih kamar yang lebih tinggi dari plan

Apabila Tertanggung memilih kamar rumah sakit yang lebih tinggi dari plan yang dimiliki
pada saat menjalani rawat inap, maka akan dibayarkan Manfaat Asuransi Tambahan secara
pro rata dengan perhitungan sebagai berikut:

𝑋
𝐹𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑝𝑟𝑜 𝑟𝑎𝑡𝑎 =
𝑌

Keterangan:
X = Total Biaya Kamar sesuai plan yang dipilih oleh Pemegang Polis
Y = Penjumlahan dari Biaya Kamar setiap hari selama Rawat Inap dengan perhitungan
biaya setiap hari selama Rawat Inap dilihat dari mana yang lebih besar antara Biaya
Kamar yang sebenarnya atau Biaya Kamar sesuai Plan yang dipilih oleh Pemegang
Polis.

Biaya yang akan dibayarkan oleh Penanggung berdasarkan faktor pro rata dikalikan biaya
perawatan untuk manfaat sesuai tagihan dan Biaya Kamar yang ditetapkan oleh
Penanggung setelah dikurangi PRUPrime Saver (jika diadakan).

Ilustrasi jika Tertanggung memilih kamar yang lebih tinggi dari plan

Pada Tanggal 1 Mei 2019, Bapak A membeli Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare
Plus Silver B, dengan pilihan mana yang lebih besar antara: harga kamar terendah dengan
1 (satu) tempat tidur di Rumah Sakit atau sebesar Rp1.000.000.

Pada Tanggal 1 Juni 2020, Bapak A dirawat inap di Rumah Sakit selama 4 hari karena sakit,
dimana pada 3 hari pertama pilihan kamar yang sesuai dengan Plan tidak tersedia karena
penuh, Bapak A menempati kamar 1 tingkat lebih tinggi dari plan yang dimiliki. Dan di hari
ke 4 Bapak A menempati kamar sesuai dengan plan yang dimiliki. Adapun total biaya yang
ditagihkan oleh pihak Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

Cara mendapatkan Faktor Prorata:

ሺ2𝑥1.500.000ሻ + ሺ2𝑥1.000.000ሻ 5.000.000
= = 𝟗𝟏%
ሺ2𝑥1.500.000ሻ + ሺ1𝑥1.500.000ሻ + ሺ1𝑥1.000.000ሻ 5.500.000

-6 -
 Biaya yang
Total Biaya
Perincian Perawatan Hari Biaya dibayarkan Keterangan
Perawatan
Prudential
Kamar Kelas 1 (sesuai Plan) 1 1,000,000 1,000,000 1,000,000 -
VIP* 2 1,500,000 3,000,000 3,000,000 -
VIP 1 1,500,000 1,500,000 1,000,000 excess
Kunjungan Dokter Umum 500,000 455,000 pro rata
Kunjungan Dokter Spesialis 3,000,000 2,730,000 pro rata
Biaya Bedah 200,000,000 182,000,000 pro rata
Biaya Aneka Perawatan 25,000,000 22,750,000 pro rata
Total 234,000,000 212,935,000
Total Biaya yang Ditanggung oleh Tertanggung 21,065,000

*Batas Toleransi 2 hari menempati kamar 1 tingkat diatas plan, karena Kelas kamar sesuai Plan tidak
tersedia karena Penuh.

Catatan: Tertanggung dikenakan Prorata atas biaya Kunjungan Dokter Umum, Spesialis, Bedah serta
Aneka Perawatan karena Tertanggung menempati kelas kamar yang lebih tinggi diatas plan.

2. Premi dan biaya asuransi untuk PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah
tergantung pada usia, jenis kelamin, plan yang dipilih dan dapat berubah sewaktu-waktu
dengan pemberitahuan tertulis kepada Pemegang Polis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelum perubahan Biaya Asuransi tersebut mulai berlaku sebagai penyesuaian atas,
termasuk namun tidak terbatas pada pengalaman klaim seluruh nasabah, inflasi biaya
kesehatan, dan pilihan PRUPrime Saver.

3. Non Lapse Guarantee (NLG)

Terlepas dari Ketentuan Umum Asuransi Dasar PRULink Generasi Baru atau PRULink Syariah
Generasi Baru, Polis akan tetap berlaku dalam 10 (sepuluh) tahun walaupun Nilai Tunai tidak
cukup untuk melunasi Biaya Asuransi, selama:
a. Premi/Kontribusi Berkala dan Premi/Kontribusi Top-Up Berkala selalu dibayar lunas
paling lambat dalam masa leluasa pembayaran;
b. Fasilitas Cuti Premi/Kontribusi atau Premium Holiday tidak pernah dimanfaatkan oleh
Pemegang Polis;
c. Pemegang Polis tidak pernah melakukan Penarikan (Withdrawal).

4. Ketentuan mengenai NLG juga akan berlaku selama Pemegang Polis membayar kenaikan
premi/kontribusi ketika terjadi repricing. Ketentuan lebih rinci dapat dilihat pada Ketentuan
Khusus Polis PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah.

5. Pembayaran klaim dengan metode non tunai (cashless) berdasarkan area negara pilihan
nasabah. Untuk jangkauan di negara Indonesia nasabah dapat melakukan pembayaran
dengan metode non tunai (cashless) pada rumah sakit rekanan dengan membawa Kartu
Peserta PRUPrime Healthcare Plus.

Untuk kemudahan dan kenyamanan perawatan nasabah di luar negeri, disarankan untuk
melakukan koordinasi atau membuat janji terlebih dahulu dalam waktu 2 x 24 jam atau khusus
untuk perawatan di Amerika Serikat selambatnya 7 hari kerja sebelum menjalani perawatan ke
provider layanan medis yang tertera pada kartu PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime
Healthcare Plus Syariah. Daftar rumah sakit rekanan yang bekerja sama dengan provider
layanan medis serta ketentuan lain mengenai klaim dengan metode non tunai (cashless) di luar
negeri dapat dilihat pada website resmi Prudential Indonesia (www.prudential.co.id).

-7 -
D. Ketentuan Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus
Syariah perlu diperhatikan
• Syarat Kepesertaan Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime
Healthcare Plus Syariah:
i. Tertanggung berusia antara 30 hari (usia sebenarnya) s/d 70 tahun (ulang tahun
berikutnya).
ii. Masa perlindungan sampai dengan usia 55 tahun, 65 tahun, 75 tahun, 85 tahun, atau
99 tahun (usia sebenarnya).
iii. Tersedia dalam mata uang Rupiah.
iv. Memenuhi kriteria medical underwriting yang berlaku di Prudential.
v. Maksimum manfaat harian sesuai plan yang dipilih pada tabel manfaat.
vi. Satu Tertanggung hanya boleh memiliki 1 Asuransi Kesehatan sejenis di Prudential.
Apabila Pemegang Polis Asuransi Kesehatan sejenis ingin menambahkan PRUPrime
Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah pada polis baru, harap pastikan
pengajuan pembatalan Asuransi Kesehatan sejenis tersebut dilakukan bersamaan
dengan pengajuan polis baru.

Asuransi tambahan sejenis yang dimaksud termasuk namun tidak terbatas pada
PRUHospital & Surgical atau PRUHospital & Surgical 75 atau PRUHospital & Surgical Cover
atau PRUHospital & Surgical Cover Plus atau PRUPrime Healthcare atau PRUHospital &
Surgical Syariah atau PRUHospital & Surgical 75 Syariah atau PRUHospital & Surgical Cover
Syariah atau PRUHospital & Surgical Cover Plus Syariah atau PRUPrime Healthcare Syariah

vii. Tertanggung dapat memiliki Asuransi Tambahan PRUMed Cover atau PRUMed Cover
Syariah (atau asuransi sejenisnya) untuk jumlah tertentu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

• Perusahaan tidak menjanjikan besaran Biaya Asuransi untuk Asuransi Tambahan

PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah yang akan datang. Apabila
terjadi kenaikan Biaya Asuransi, maka Kami dapat meminta Pemegang Polis untuk
menaikkan Premi/Kontribusi Berkala dan/atau Premi/Kontribusi Top Up Berkala (jika
diadakan) untuk menunjang keberlakuan Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus
dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah.
• Ketentuan yang harus dipenuhi Tenaga Pemasar sebelum melakukan penjualan produk
Asuransi Tambahan baru PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah,
antara lain:
a. Tenaga Pemasar telah memiliki Lisensi Keagenan Asosiasi Asuransi Jiwa
Indonesia dan masih aktif.
b. Tenaga Pemasar sebelumnya telah mengikuti training dan lulus ujian kompetensi
PRUPrime Healthcare dan PRUPrime Healthcare Syariah atau PRUPrime Healthcare
Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah.
c. Tenaga Pemasar tidak termasuk dalam list flagged agent yang dikeluarkan oleh
Prudential Indonesia.
d. Memenuhi ketentuan Prudential lainnya

-8 -
 E. Ketentuan Medical Underwriting dan Finansial Underwriting Asuransi Tambahan
PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus Syariah

• Medical Underwriting untuk calon Nasabah baru mengikuti ketentuan sebagai berikut:
Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan Plan
Plan Plan Plan Plan
Age Bronze Bronze Bronze Bronze Silver Silver Silver Silver Gold Gold Gold Gold
Platinum Platinum Diamond Diamond
(ANB) A A B B A A B B A A B B
1,5 m 10m 1,5 m 10m
500k 1m 1m 3m 500k 1m 1m 3m 1m 3m 1,5m 5m
Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow
Follow Follow Follow
NML NML NML NML NML NML NML NML NML
1-15yo NML for NML for NML for MED 1 MED 1 MED 1 MED 1
for for for for for for for for for
basic basic basic
basic basic basic basic basic basic basic basic basic
Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow
Follow Follow Follow
NML NML NML NML NML NML NML NML NML
16-35yo NML for NML for NML for MED 1 MED 3 MED 1 MED 3
for for for for for for for for for
basic basic basic
basic basic basic basic basic basic basic basic basic
Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow Follow
Follow Follow Follow
NML NML NML NML NML NML NML NML NML
36-40yo NML for NML for NML for MED 3 MED 10 MED 3 MED 10
for for for for for for for for for
basic basic basic
basic basic basic basic basic basic basic basic basic
Follow Follow Follow Follow Follow Follow
Follow Follow
NML NML NML NML NML NML
41-50yo NML for NML for MED 1 MED 1 MED 1 MED 1 MED 10 MED 10 MED 10 MED 10
for for for for for for
basic basic
basic basic basic basic basic basic

51-60yo MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 10 MED 10 MED 10 MED 10 MED 10

>60yo MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 3 MED 10 MED 10 MED 10 MED 10 MED 10

Keterangan:
MED 1 : LPK
MED 3 : LPK, Urin
MED 10 : LPK, Urin, Analisa Darah Lengkap, EKG

▪ Asuransi Tambahan Kesehatan PRUPrime Healthcare Plus dan PRUPrime Healthcare Plus
Syariah dapat diambil bersamaan dengan Asuransi Tambahan kesehatan PRUMed Cover
atau PRUMed Cover Syariah. Maksimum unit PRUMed Cover atau PRUMed Cover Syariah yang
dapat diambil adalah 10 unit dimana besarnya juga ditentukan berdasarkan pendapatan
bulanan Calon Tertanggung dan Uang Pertanggungan asuransi dasar yang dipilih dengan
ketentuan sebagai berikut:

PRUPrime Pendapatan
Healthcare Plus Bulanan Maksimal Rp. (000)
dan PRUPrime Peserta Yang
Healthcare Plus Diasuransikan
Syariah plan (juta rupiah) Bronze A Bronze B Silver A Silver B Gold A Gold B Platinum Diamond
Maksimum
PRUMed Cover IDR ≤ 5 juta 0
atau PRUMed
Cover Syariah
(atau
sejenisnya) IDR > 5 juta 10
(unit)

▪ Ketentuan untuk Tertanggung/Peserta Yang Diasuransikan tanpa penghasilan (Non Income

earner)

Tertanggung/ Peserta Yang Diasuransikan dapat memiliki Asuransi Tambahan PRUPrime

Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah maksimal dengan Batas Kelas Kamar
Rp 5 juta untuk semua plan yang dipilih. Jika Tertanggung/ Peserta Yang Diasuransikan
memilih Batas Harga Kamar yang lebih tinggi dari Rp 5 juta, maka plan yang dipilih
Tertanggung/ Peserta Yang Diasuransikan harus dibandingkan dengan plan yang sama
dengan orang tua/ saudara kandung/ pasangan.

-9 -
 LAMPIRAN II

A. Ketentuan mengenai Konversi

Ketentuan mengenai konversi adalah dengan 2 pendekatan, yaitu Guaranteed Issuance Offer (GIO)
dan Full Underwriting (FUW). Proses peningkatan manfaat dengan GIO tidak memerlukan proses
Underwriting ulang, proses Underwriting akan dilakukan kembali jika ada peningkatan risiko menjadi
FUW.

Ketentuan mengenai konversi Asuransi Tambahan PRUHospital & Surgical Cover Plus (Syariah) (atau
asuransi sejenisnya) ke PRUPrime Healthcare Plus (Syariah) (selanjutnya disebut sebagai ”PPH PLUS”).

H&S  PPH Plus

Plan Kamar & Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Akomondasi
PRUHospital &
Surgical Cover
Plus (Syariah)
atau sejenisnya Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

Plan A Tidak Tersedia Plan Bronze A s.d Plan Diamond

Plan B Tidak Tersedia Plan Bronze A s.d Plan Diamond

- Plan Bronze A (500 ribu) - Plan Bronze A (1 juta) s.d Plan Bronze B (3 juta)
Plan C
- Plan Silver A (500 ribu) - Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) - Plan Bronze A (1 juta) s.d Plan Bronze B (3 juta)
Plan D
- Plan Silver A (500 ribu) - Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan E - Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta)
- Plan Gold A (1 juta) - Plan Gold A (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta)
Plan F - Plan Gold A (1 juta) - Plan Gold A (3 juta)
- Plan Gold B (1.5 juta) - Plan Gold B (5 juta)
- Plan Platinum (1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta)
Plan G - Plan Gold A (1 juta) - Plan Gold A (3 juta)
- Plan Gold B (1.5 juta) - Plan Gold B (5 juta)
- Plan Platinum (1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5 juta) - Plan Gold B (5 juta)
Plan H
- Plan Platinum (1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 10 -
Ketentuan mengenai konversi Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare dan PRUPrime Healthcare
Syariah dengan atau tanpa PRUPrime Saver (Selanjutnya disebut sebagai “PS”) ke PRUPrime
Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah dengan atau tanpa PS adalah sebagai berikut:

a. PPH tanpa PS  PPH Plus tanpa PS

Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Plan Kamar &
Akomondasi PPH
dan PPH Syariah Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

- Plan Bronze B (3 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan A - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan B - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan C - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Gold B (5 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5 juta)
Plan D - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10

Plan E Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10

Plan F Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

b. PPH dengan PS  PPH Plus dengan PS

Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Plan Kamar &
Akomondasi PPH
dan PPH Syariah
Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan A
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan B
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan C
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta) - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5 juta) - Plan Gold B (5 juta)
Plan D
- Plan Platinum (1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan E Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta) Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan F Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta) Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 11 -
c. PPH dengan PS  PPH Plus tanpa PS
Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Plan Kamar &
Akomondasi PPH
dan PPH Syariah
Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan A
- Plan Silver A (500 ribu) - Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan B
- Plan Silver A (500 ribu) - Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
Plan C
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1 juta) - Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan D Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (3 juta) Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan E Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (3 juta) Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan F Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (5 juta) Plan Platinum (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

d. PPH tanpa PS  PPH Plus dengan PS

Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Plan Kamar &
Akomondasi PPH
dan PPH Syariah Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

- Plan Bronze B (3 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan A - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan B - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Bronze B (3 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1 juta)
Plan C - Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1 juta)
juta)
- Plan Gold B (5 juta)
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5 juta)
Plan D - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10

Plan E Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10

Plan F Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5 juta)
juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 12 -
Ketentuan mengenai konversi Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare
Plus Syariah adalah sebagai berikut:

a. PPH Plus tanpa PS  PPH Plus tanpa PS

Plan Kamar
Batas Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
PPH Plus /
Harga
PPH Plus
Kamar Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)
Syariah

500 ribu Plan Bronze A (500 ribu) Plan Bronze A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Bronze A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A
1 juta Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B

1 juta Plan Bronze B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)
Plan Bronze B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10
3 juta
(3 juta) juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A

- Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Bronze B (3 juta)
500 ribu (1 juta)
- Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Silver A (500 ribu)
Plan Silver A - Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B
(1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
1 juta
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1 - Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1
1 juta Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Silver B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (3
3 juta Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B

- Plan Silver B (3 juta)
1 juta (1 juta)
- Plan Gold A (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Gold A (1 juta)
Plan Gold A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (3
3 juta Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (1

- Plan Gold A (3 juta)
1.5 juta juta)
- Plan Gold B (5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Gold B (1.5 juta)
Plan Gold B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (5 Plan Platinum (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10
5 juta
juta) juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B - Plan Gold B (5 juta)
1.5 juta (1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10
- Plan Platinum (1.5 juta) juta)
Plan Platinum
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum Plan Diamond (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10
10 juta
(10 juta) juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum

- Plan Platinum (10 juta)
1.5 juta (1.5 juta)
- Plan Diamond (10 juta)
- Plan Diamond (1.5 juta)
Plan Diamond
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond
10 juta Tidak Tersedia
(10 juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 13 -
b. PPH Plus dengan PS  PPH Plus dengan PS.
Plan Kamar Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Batas
PPH Plus /
Harga
PPH Plus
Kamar
Syariah Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

500 ribu Tidak Tersedia Plan Bronze A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Bronze A
1 juta Plan Bronze A (500 ribu) Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A (1

1 juta Plan Bronze B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Bronze B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1
3 juta Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A (1

- Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Bronze B (3 juta)
500 ribu juta)
- Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Silver A
- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B (1
- Plan Bronze B (3 juta)
1 juta juta)
- Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Silver A (500 ribu)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1

1 juta Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Silver B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1
3 juta Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1

- Plan Silver B (3 juta)
1 juta juta)
- Plan Gold A (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Gold A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (1
3 juta Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (1

- Plan Gold A (3 juta)
1.5 juta juta)
- Plan Gold B (5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Gold B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5
5 juta Plan Platinum (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (1.5

- Plan Gold B (5 juta)
1.5 juta juta)
- Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Platinum
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5
10 juta Plan Diamond (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum (1.5

- Plan Platinum (10 juta)
1.5 juta juta)
- Plan Diamond (10 juta)
Plan Diamond
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond (1.5
10 juta Tidak Tersedia
juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 14 -
c. PPH Plus dengan PS  PPH Plus tanpa PS.
Plan Kamar Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
Batas
PPH Plus /
Harga
PPH Plus
Kamar Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)
Syariah

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10

500 ribu Tidak Tersedia
juta)
Plan Bronze A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10
1 juta Tidak Tersedia
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10

1 juta Tidak Tersedia
juta)
Plan Bronze B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10
3 juta Tidak Tersedia
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A

500 ribu Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)
Plan Silver A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A
1 juta Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B

1 juta Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10 juta)
(3 juta)
Plan Silver B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B
3 juta Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10 juta)
(3 juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1

1 juta Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Gold A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1
3 juta Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (3

1.5 juta Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Gold B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (3
5 juta Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (3

1.5 juta Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Platinum
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (3
10 juta Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (5

1.5 juta Plan Platinum (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Diamond
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (5
10 juta Plan Platinum (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 15 -
d. PPH Plus tanpa PS  PPH Plus dengan PS
Plan Kamar
Batas Plan Kamar PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah
PPH Plus /
Harga
PPH Plus
Kamar
Syariah Guaranteed Issuance Offer (GIO)* Full Underwriting (FUW)

500 ribu Plan Bronze A (500 ribu) Plan Bronze A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Bronze A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A
1 juta Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)

Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B

1 juta Plan Bronze B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(1 juta)
Plan Bronze B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B
3 juta Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Diamond (10 juta)
(3 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze A

- Plan Bronze B (1 juta) s.d Plan Bronze B (3 juta)
500 ribu (1 juta)
- Plan Silver A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Silver A (500 ribu)
Plan Silver A - Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Bronze B
(1 juta) - Plan Bronze B (3 juta)
1 juta
- Plan Silver A (500 ribu) s.d Plan Silver A (1 - Plan Silver B (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (1
1 juta Plan Silver B (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)
Plan Silver B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B (3
3 juta Plan Gold A (1 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Silver B

- Plan Silver B (3 juta)
1 juta (1 juta)
- Plan Gold A (3 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Gold A (1 juta)
Plan Gold A
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (3
3 juta Plan Gold B (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold A (1

- Plan Gold A (3 juta)
1.5 juta juta)
- Plan Gold B (5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
- Plan Gold B (1.5 juta)
Plan Gold B
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B (5
5 juta Plan Platinum (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Gold B - Plan Gold B (5 juta)
1.5 juta
(1.5 juta) - Plan Platinum (10 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
Plan Platinum
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum
10 juta Plan Diamond (1.5 juta) s.d Plan Diamond (10 juta)
(10 juta)

- Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Platinum

-Plan Platinum (10 juta)
1.5 juta (1.5 juta)
- Plan Diamond (10 juta)
- Plan Diamond (1.5 juta)
Plan Diamond
Plan Bronze A (500 ribu) s.d Plan Diamond
10 juta Tidak Tersedia
(10 juta)

Catatan Penting: *GIO ini hanya berlaku untuk pengajuan Asuransi Tambahan PPH Plus atau PPH Plus
Syariah dan TIDAK BERLAKU untuk pengajuan asuransi dasar maupun asuransi tambahan lainnya.

- 16 -
B. Ketentuan Alur kelengkapan dokumen untuk PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare
Plus Syariah pada pengajuan SPAJ baru yang telah memiliki manfaat PRUHospital & Surgical Cover
Plus (Syariah) (atau asuransi sejenisnya) atau PRUPrime Healthcare (Syariah).

1. Polis lama yang memiliki manfaat Asuransi Tambahan PRUHospital & Surgical Cover Plus (Syariah)
(atau asuransi sejenisnya) atau PRUPrime Healthcare (Syariah) harus dalam kondisi Aktif atau
Inforce.

2. Jika Tenaga Pemasar atas SPAJ baru dan Polis lama adalah orang yang sama, maka Nasabah
dapat menggunakan Formulir Pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan Yang Memberikan
Manfaat Rawat Inap dan/atau Tindakan Bedah Serta Manfaat Rawat Jalan Yang Memiliki
Fasilitas Kartu Peserta (Formulir UW-62) versi V0419 yang dapat diakses di SFA atau
PRUForce dengan memilih kategori Form Questionnaire dan dilampirkan bersamaan dengan
SPAJ baru.

3. Jika Tenaga Pemasar atas SPAJ baru dan Polis lama adalah orang yang berbeda, maka
Nasabah akan dihubungi oleh Kantor Pusat untuk membatalkan manfaat PRUHospital & Surgical
Cover Plus (Syariah) (atau asuransi sejenisnya) atau PRUPrime Healthcare (Syariah) di Polis yang
telah ada.

4. Polis baru yang diajukan harus berbeda dengan Polis lama yang telah dimiliki dengan detail
sebagai berikut:

Polis Lama Polis Baru

PRULink Assurance Account PRULink Generasi Baru / PRULink Syariah Generasi Baru
PRULink Syariah Assurance Account PRULink Generasi Baru / PRULink Syariah Generasi Baru
PRULink Generasi Baru PRULink Syariah Generasi Baru
PRULink Syariah Generasi Baru PRULink Generasi Baru

Ketentuan masa transisi penggunaan Formulir UW-62 adalah sebagai berikut:

1. Mulai tanggal 15 April 2019 sampai dengan 15 Mei 2019 (1 bulan). Formulir UW-62 yang
diterima di Prudential DMC dapat menggunakan Formulir UW-62 versi V0117 dan versi
V0419.

2. Mulai tanggal 16 Mei 2019, Formulir UW-62 yang diterima Prudential DMC wajib
menggunakan Formulir UW-62 versi V0419.

Catatan penting mengenai Pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan PRUHospital & Surgical
Cover Plus (Syariah) (atau asuransi sejenisnya) atau PRUPrime Healthcare (Syariah) di Polis lama,
yaitu:

1. Jumlah Premi/Kontribusi di Polis tersebut tidak berubah. Pemegang Polis dimungkinkan

untuk meningkatkan proteksi di Polis tersebut.
2. Kartu Peserta Asuransi Tambahan PRUHospital & Surgical Cover Plus (Syariah) (atau asuransi
sejenisnya) atau PRUPrime Healthcare (Syariah) secara otomatis tidak berlaku lagi terhitung
efektif sejak tanggal proses Pengakhiran Manfaat Asuransi Tambahan di atas selesai
dilakukan.

- 17 -
C. Ketentuan mengenai Klaim dalam Masa Tunggu atau bila terdapat exclusion baru pada
manfaat PRUPrime Healthcare Plus atau PRUPrime Healthcare Plus Syariah

Penilaian seleksi risiko Pada periode masa tunggu3) 5) 6) ataupun

Underwriting 1) exclusion baru2), klaim mengikuti:
Guaranteed Issuance
Klaim dibayarkan dengan manfaat plan baru4)
Offer (GIO)

Full Underwriting (FUW) Klaim dibayarkan dengan manfaat plan sebelumnya4)

1) Penilaian risiko ini dapat mengacu pada tabel Lampiran II mengenai ketentuan konversi.
2) Exclusion baru ini hanya berlaku untuk Keputusan Underwriting (UW) pada seleksi risiko pada Full Underwriting (FUW)
dengan Substandard (Exclusion baru pada PPH Plus/PPH Plus Syariah)
3) Masa tunggu ini dapat mengacu pada:
(a) Masa Tunggu yang diatur di dalam Ketentuan Khusus (KK) Asuransi Tambahan HS/HS Syariah (dan
variannya) atau PPH Plus / PPH Plus Syariah namun telah melewati Masa Tunggu yang diatur di dalam KK
Asuransi Tambahan HS/HS Syariah (dan variannya) atau PPH/PPHS plan sebelumnya; dan/atau
(b) kurun waktu tertentu yang berlaku terhadap beberapa penyakit yang diatur di dalam bagian Pengecualian
Asuransi Tambahan PPH Plus / PPH Plus Syariah namun telah melewati kurun waktu tertentu yang berlaku
terhadap beberapa penyakit yang diatur di dalam bagian Pengecualian Asuransi Tambahan HS/HS Syariah
(dan variannya) atau PPH/PPHS plan sebelumnya.
4) Khusus untuk nasabah yang sebelumnya pernah melakukan perubahan dari manfaat HS/HS Syariah (dan variannya)
ke manfaat PPH/PPHS atau manfaat PPH/PPHS ke manfaat PPH/PPHS dan pada perubahan tersebut dikenakan
keputusan exlcusion baru, maka ketentuan yang akan diberlakukan mengikuti keputusan dari Prudential.
5) Untuk kondisi tertentu, pengajuan klaim Manfaat Asuransi Tambahan PPH Plus / PPH Plus Syariah dengan cara
metode Non-Tunai sewaktu waktu dapat kami hentikan yang mana selanjutnya proses pengajuan klaim dilakukan
dengan cara metode penggantian (reimbursement)
6) Untuk pemrosesan klaim baik dengan cara Metode Non-Tunai atau Metode Penggantian mengacu ke dalam KK
Asuransi Tambahan PPH Plus / PPH Plus Syariah kecuali ketentuan mengenai Masa Tunggu dan Kondisi Yang Telah
Ada Sebelumnya untuk penilaian seleksi resiko Underwriting yang dilakukan secara GIO (Guaranteed Issuance Offer)

- 18 -
 LAMPIRAN III

Hal-Hal Penting Berkaitan Dengan Penghentian Penjualan Polis baru Produk Asuransi
Tambahan

Kami beritahukan bahwa PT Prudential Life Assurance (Prudential Indonesia) melakukan penghentian
penjualan Polis baru untuk Produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare dan PRUPrime Healthcare
Syariah pada tanggal 15 April 2019.

Dengan dihentikannya penjualan Produk Asuransi Tambahan PRUPrime Healthcare dan PRUPrime
Healthcare Syariah, maka Produk Asuransi Tambahan tersebut tidak akan tersedia lagi di PRUForce
sejak 31 Mei 2019.

Pengajuan SPAJ dengan beberapa manfaat Asuransi Tambahan di atas yang diterima di Prudential
DMC per tanggal 31 Mei 2019 tidak dapat kami proses dan akan langsung kami tolak (reject) dan
premi yang telah dibayarkan akan dikembalikan ke nomor rekening yang tercantum didalam SPAJ.
Sedangkan untuk SPAJ yang telah diterima sebelum tanggal 31 Mei 2019, namun masih memerlukan
kelengkapan lainnya dalam periode “Not Taken Up” (Batal) masih diberi keleluasaan selama 30 hari
setelah SPAJ disetujui oleh Bagian Underwriting atau 60 hari setelah SPAJ diterima oleh Kantor Pusat
(mana yang lebih dulu).

Pertanggungan atas beberapa manfaat Asuransi Tambahan di atas yang telah diterbitkan tetap berlaku
seperti biasa dan Polis akan tetap dikelola oleh Prudential Indonesia hingga berakhirnya
pertanggungan

- 19 -