PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN w DINAS KESEHATAN RSUD Dr. SOEDIRMAN OL. LINGKAR SELATAN - MUKTISARI KEBUMEN Telepon : 0287 3873318,FAX : 0287 385274 Email Keb: go.id Kebumen, 31 Juli 2021 Kepada : Yth, Dokter Spesialis RSUD dr. Soedirman Kebumen ditempat Terkait dengan pengajuan klaim obat kronis BPJS bulan Maret 2021, terdapat beberapa item obat yang tidak memenuhi syarat verifkasi, dikarenakan tidak sesuai dengan ketentuan dalam Formularium Nasional. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan kepada seluruh dokter spesialis untuk peresepan obat kronis tersebut di bawah ini harus memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan dalam Formularium Nasional yaitu No | Nama obat Persyaratan peresepan 1 | Metildopa ‘Spesifik untuk hipertensi pada wanita hamil, maksimal peresepan 90 | tab/bulan 2 __| Simvastatin ‘Melampirkan hasil | pemeriksaan kadar LOL | a. Tanpa komplikasi LDL >160 me/di b. Pasien jantung kadar LDL >70 mg/dl dan melampirkan hasil EKG . Pasien DM LDL >130 mg/dl ‘Maksimal peserepan 30 tab /bulan 3. | Fenofibrat ‘Melampirkan hasil trigliserida >250 mg/dl pada pasien yang telah menjalani puasa 4 | Telmisartan ‘Melampirkan hasil eFGR<30 ml/menit/1,73 m2 Maksimal peresepan 30 tablet per bulan 5 | Atorvastatin Setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan berturut —turut pasien| tidak mencapai target penurunan LDL <100 mg/dl, maksimal pemberian selama 3 bulan. Apabila selama 3 bulan pemberian tidak ‘mencapai target, dikembalikan ke simvastatin jengetahui, Soedirman Kebumen