Pedoman SKP 2 Mei 2022

0
PEDOMAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN

KABUPATEN KEBUMEN
2022
-1-
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN
Jl. Kebumen Raya - Muktisari Kebumen Telpon : (0287) 3873318
Faxs : (0287) 385274 Email : rsud@kebumenkab.go.id
Website : https://rsuddrsoedirman.kebumenkab.go.id Kode Pos 54351
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
NOMOR 023 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi
pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman
Kebumen, diperlukan Pedoman Sasaran
Keselamatan Pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu ditetapkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Sasaran
Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Umum
Daerah dr.Soedirman Kebumen.
Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propinsi Jawa Tengah ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
sebagaimana telah diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
sebagaimana telah diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang
Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
-2-

Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5234) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6398);
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
5607);
Keperawatan (Lembaran Negara Republik
5612);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017
tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumasahsakitan (Lembaran Negara Republik
6659);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 7
Tahun 2019 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Kebumen Tahun 2019 Nomor 7 Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor
127) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 5 Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Kebumen Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Tahun
2021 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Kebumen Nomor 183);
-3-
Memperhatikan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1128 tahun 2022 tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

(1) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman kebumen adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan meliputi upaya protif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kebumen.
(2) Keselamatan Pasien adalah suatu system yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
(3) Identifikasi Pasien adalah suatu proses untuk mengidentifikasi
pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau
pengobatan dan untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
(4) Komunikasi Efektif adalah sebuah proses penyampaian pikiran atau
informasi dari seseorang kepada orang lain melalui suatu cara
tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa yang
dimaksud oleh penyampaian pikiran-pikiran atau informasi.
(5) Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai adalah pengelolaan
obat-obatan yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan
atau menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval,
dan pemilihannya).
-4-
(6) Keselamatan Pasien yang Menjalani Prosedur dan Tindakan Invasif

adalah suatu program yang dilakukan oleh tim bedah terhadap
pasien yang dilakukan tindakan pembedahan/tindakan invasif yang
lain untuk meningkatkan keselamatan pasien selama prosedur
pembedahan/ tindakan invasif dan mengurangi komplikasi yang
mungkin terjadi.
(7) Pengurangan Risiko Infeksi adalah Upaya untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi pada masyarakat dan sekitar
rumah sakit.
(8) Pengurangan Risiko Cedera adalah Pengurangan pasien yang berisiko
untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan
faktor fisiologis yang dapat berakibat cedera
BAB II
ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 2
(1) Sasaran Keselamatan Pasien Pada Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Soedirman Kebumen mengacu pada enam Sasaran Keselamatan
Pasien Nasional yang terdiri dari:
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai;
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,
pasien yang benar pada pembedahan/tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
(2) Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien seperti yang disebutkan pada
pasal 2 ayat (1) harus diterapkan di Rumah Sakit saat memberikan
pelayanan kepada pasien.
(3) Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar diatur lebih lanjut
dalam lampiran 1 peraturan Direktur ini.
(4) Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif diatur lebih lanjut
dalam Pedoman Komunikasi Efektif.
(5) Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai diatur lebih lanjut dalam lampiran 2 Peraturan Direktur
ini.
(6) Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar, pasien
yang benar pada pembedahan/tindakan invasif diatur lebih lanjut
dalam lampiran 3 Peraturan Direktur ini.
-5-
(7) Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

diatur lebih lanjut dalam Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi.
(8) Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh diatur lebih
lanjut dalam lampiran 4 Peraturan Direktur ini.
BAB II
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 3
Setelah Peraturan Direktur ini ditetapkan, maka Panduan tentang

Identifikasi pasien nomor : 111 Tahun 2019, Panduan Peningkatan
Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medications) Nomor :
117 Tahun 2019, Panduan Keselamatan Bedah Nomor : 118 Tahun
2019, Panduan pengurangan resiko jatuh Nomor 119 Tahun 2019,
dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi.
Pasal 4
Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kebumen
pada tanggal 2 Mei 2022
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

SOEDIRMAN KEBUMEN,
WIDODO SUPRIHANTORO
-6-
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
NOMOR 023 TAHUN 2022
TENTANG PEDOMAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
Lampiran 1
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit
yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek
keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap
rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan
prioritas utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu
mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan nonprofesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus-
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).
Data dari JCI (Joint Comission International) menunjukkan bahwa
13% terjadi kesalahan dalam pembedahan/operasi dan 87% terjadi
kesalahan transfusi darah, demikian juga ditemukan data dari UK National
-7-
Patient Safety Agency (2003 – 2005) terjadi 236 insiden kejadian nyaris
cedera kesalahan (near misses) yang berhubungan dengan kesalahan
penulisan pada gelang pasien serta adanya data USA National Center for
Patient Safety (2000 – 2003) terjadi misidentifikasi sebanyak 100 orang yang
telah dilakukan root cause analyses (RCA).
Kekeliruan mengidentifikasi pasien terjadi di semua aspek diagnosis
dan pengobatan. Dalam keadaan pasien masih dibius, mengalami
disorientasi atau belum sepenuhnya sadar, mungkin pindah tempat tidur,
pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah sakit, mungkin juga
pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda yang
dapat menimbulkan kekeliruan pengindentifikasian. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun di lain pihak terjadi peningkatan tuduhan
“malpraktik” yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam
rangka meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka dibentuk
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah
aktif melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan mengembangkan laboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.
Mengingat keselamatan pasien sudah menjadi tuntutan masyarakat
dan berdasarkan atas latar belakang itulah maka pelaksanaan program
keselamatan pasien di RSUD dr. Soedirman Kebumen perlu dilakukan.
Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan RSUD dr. Soedirman Kebumen
terutama di dalam melaksanakan keselamatan pasien sangat diperlukan
suatu pedoman yang jelas sehingga kejadian KTD dapat dicegah sedini
mungkin.
B. Tujuan
1. Mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan,
tindakan atau pengobatan tertentu secara tepat di Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Soedirman Kebumen.
-8-
2. Mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan

pasien yang akan menerima layanan di Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kebumen.
3. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedirman Kebumen.
4. Mengurangi kejadian/kesalahan yang berhubungan dengan salah
identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan
prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.
-9-
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat dan pasien rawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur.
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administratif dan staf pendukung yang bekerja di Rumah Sakit Umum
- 10 -
BAB III
TATA LAKSANA
A. Prinsip
1. Semua pasien di Rumah Sakit dr Soedirman harus diidentifikasi dengan
benar.
2. Identitas pasien meliputi 4 (empat) data identitas pasien yaitu nama
pasien sesuai KTP-el atau nama pasien sesuai nomor induk
kependudukan (NIK), tanggal lahir pasien, nomor rekam medis pasien
dan nomor induk kependudukan (NIK).
3. Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua)
identitas yaitu nama sesuai KTP-el dan tanggal lahir dan tidak termasuk
nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
4. Pasien rawat inap, Instalasi Gawat darurat, Unit Hemodialisa, dan
pasien rawat jalan yang akan menjalani prosedur hemodialisa dan
endoscopy harus menggunakan gelang identitas pasien.
5. Isi gelang identitas pasien meliputi data identitas pasien yaitu nama
pasien sesuai KTP-el atau nomor induk kependudukan (NIK), tanggal
bulan tahun lahir dan nomor rekam medis.
6. Pasien diidentifikasi saat:
a. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau
hemodialisis)
c. Sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau
sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi
diagnostik)
d. Menyajikan makanan pasien
7. Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya,
sampel darah dan sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI
yang disimpan untuk bayi yang dirawat di rumah sakit.
- 11 -
8. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk keadaan khusus (bencana)

menggunakan Ketentuan Identifikasi seperti pada Pasien yang
Identitasnya Tidak Diketahui.
B. Ketentuan Pemakaian Gelang Identitas

1. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan,
jelaskan dan pastikan gelang tepasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
2. Pada pasien dengan fistula arteriovena (pasien hemodialisis), gelang
identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
3. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di
pergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di
pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di
area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien selama dirawat.
4. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/ tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
5. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang dan dilakukan pada
saat pasien akan meninggalkan ruang perawatan. Untuk pasien yang
meninggal gelang identitas dilepas setelah serah terima jenazah kepada
keluarganya.
6. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali.
7. Warna gelang identitas pasien adalah biru untuk pasien laki-laki dan
merah muda (pink) untuk pasien perempuan.
8. Jika pasien memiliki alergi, diberikan stiker berwarna merah pada
gelang identitas pasien. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan
stiker warna kuning pada gelang identitas pasien, berikan stiker warna
ungu pada gelang identitas pasien DNR (Do Not Resusitation).
9. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas pasien.
Ganti gelang identitas pasien jika terdapat kesalahan data pasien.
- 12 -
10. Gelang identitas pasien harus dipakai oleh semua pasien selama
perawatan di RSUD dr. Soedirman Kebumen, jika gelang identitas pasien
terlepas, segera berikan gelang identitas pasien yang baru.
11. Jelaskan prosedur pemasangan gelang identitas dan tujuannya kepada
pasien.
12. Periksa ulang 3 (Tiga) detail data di gelang identitas pasien sebelum
dipakaikan ke pasien.
13. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya, “Siapa nama Anda?” (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti, “Apakah nama anda Ibu Susi?”)
14. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga/pengantarnya atau cocokkan dengan rekam
medis pasien. Jika mungkin, gelang identitas jangan dijadikan satu-
satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya
ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban
pasien dengan data yang tertulis di gelang identitasnya.
15. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi pasien
dengan benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
16. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum
di gelang identitas pasien.
17. Pada pasien yang akan menjalani prosedur/tindakan di Instalasi Gawat
Darurat, gelang identitas pasien dipasang oleh perawat Instalasi Gawat
Darurat.
18. Pada pasien rawat jalan yang akan menjalani prosedur/tindakan/ rawat
inap, gelang identitas pasien, dipasang oleh perawat unit/ruang yang
bersangkutan.
C. Ketentuan Identifikasi Pasien Secara Umum

1. Petugas mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Menanyakan nama dan tanggal lahir pasien dengan pertanyaan terbuka.
3. Mencocokan kebenaran identitas pasien dengan gelang identitas atau
rekam medis pasien.
- 13 -
D. Ketentuan Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

1. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
identitas berisikan nama ibu, tanggal lahir bayi dan/atau nomor rekam
medis.
2. Untuk bayi baru lahir kembar yang masih belum diberi nama, data
gelang identitas berisikan nama ibu beserta no urut kelahiran bayi.
3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas pasien berisi data
ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang identitas pasien yang
berisikan data bayi.
4. Gunakan gelang identitas pasien berwarna merah muda (pink) untuk
bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki.
5. Pada kondisi dimana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan
gelang identitas berwarna putih.
E. Ketentuan Identifikasi pada Anak-anak

Identitas pasien anak meliputi 4 (empat) data identitas pasien yaitu nama
pasien sesuai KIA (Kartu Identitas Anak) atau nomor induk kependudukan
(NIK), tanggal bulan tahun lahir, nomor rekam medis dan nomor induk
kependudukan (NIK).
F. Ketentuan Identifikasi pada Pemberian Diet

1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan diet
merupakan tanggung jawab petugas gizi.
2. Staf Gizi RSUD dr. Soedirman Kebumen harus meminta pasien untuk
menyebutkan minimal 2 (dua) dari 4 (Empat) identitas pasien, dan
dicocokkan dengan label pada diet pasien. Jika staf RSUD dr. Soedirman
Kebumen tidak yakin/ragu akan kebenaran identitas pasien, konfirmasi
dengan petugas ruangan atau keluarga pasien.
G. Ketentuan Identifikasi pada Pasien Coma, Pasien Penurunan Kesadaran

dan Tidak Kooperatif
1. Untuk pasien tidak sadar diidentifikasi dengan melakukan konfirmasi
identitas pasien pada keluarga pasien dan mencocokan dengan gelang
identitas pasien.
- 14 -
2. Verifikasi identitas pasien untuk pasien koma, tidak sadar dan tidak
kooperatif yang memakai gelang identitas yang memiliki
keluarga/penunggu pasien :
a. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta
keluarga/penunggu pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
b. Cocokkan identitas yang disebutkan keluarga/ penunggu pasien
dengan identitas yang tercatat pada gelang pengenal pasien tersebut
serta data yang tercatat pada berkas rekam medis pasien.
kooperatif yang memakai gelang identitas yang tidak memiliki
keluarga/penunggu :
a. Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan
yang akan melakukan tindakan, secara bersama melihat data
identitas pasien pada gelang identitas pasien dan mencocokkan
dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas rekam
medis pasien.
kooperatif yang tidak menggunakan gelang pengenal :
a. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien.
b. Dua petugas ruangan mencocokan identitas yang disebutkan
keluarga/penunggu dengan identitas yang tercatat pada berkas
rekam medis pasien.
H. Ketentuan Identifikasi pada Pasien Rawat Jalan

1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas kecuali pada pasien rawat
jalan yang akan menjalani prosedur hemodialisa dan endoskopi.
2. Sebelum melakukan suatu prosedur/terapi, tenaga medis harus
menanyakan identitas pasien minimal 2 (dua) dari 4 (Empat) identitas
pasien. Data ini harus dikonfirmasi dengan data yang tercantum pada
rekam medis atau kartu identitas berobat pasien.
3. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri,
verifikasi data dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
- 15 -
I. Ketentuan Identifikasi pada Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang

Rawat
1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan
kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2. Berikan stempel berupa ‘Nama Sama’ di lembar CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi), lembar obat-obatan, dan lembar
tindakan.
J. Ketentuan Identifikasi pada Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

1. Pasien akan dilabel pria atau wanita dan diberi nama ALPHA, BRAVO
dan seterusnya sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar.
2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru
dengan identitas yang benar.
K. Ketentuan Identifikasi pada Pasien yang Meninggal

1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien dan
rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
2. Pasien yang datang ke rumah sakit dalam kondisi meninggal diluar
rumah sakit dan dilakukan tindakan pada jenazah, harus dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien dan
rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).
3. Gelang identitas pada pasien yang meninggal dilepas oleh petugas di
ruang pemulasaraan jenazah setelah jenazah diserahkan kepada
keluarganya.
4. Satu salinan surat kematian diserahkan oleh petugas ruang perawatan
kepada petugas ruang pemulasaraan jenazah saat serah terima jenazah
di ruang perawatan.
L. Identifikasi Pasien Saat Terjadi Darurat Bencana

Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan
bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan
pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life
saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis
demi menyelamatkan nyawa pasien. Dan untuk Identifikasi pada saat
- 16 -
terjadi darurat bencana menggunakan identifikasi seperti pada pasien yang

identitasnya tidak diketahui.
M. Ketentuan Melepas Gelang Identitas

1. Gelang identitas pasien dilepas saat pasien pulang dan meninggalkan
ruang perawatan.
2. Yang bertugas melepas gelang identitas pasien adalah perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit.
3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses perawatan selesai. Proses
ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
beberapa bagian sebelum dibuang ke tempat sampah.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas
pasien sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali.
N. Ketentuan Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam gelang
identitas dan proses identifikasi pasien harus segera melapor kepada
penanggung jawab keselamatan pasien/kepala ruang di ruang
rawat/instalasi tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden
keselamatan pasien.
2. Petugas harus berdiskusi dengan kepala instalasi, kepala ruang
mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat
kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/data di gelang identitas
c. Tidak adanya gelang identitas pada pasien
d. Misidentifikasi data/pencatatan di rekam medis
- 17 -
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah
l. Pasien pulang masih menggunakan gelang identitas
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insiden yang hampir terjadi dimana misidentifikasi terdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :
a. Kesalahan pada administrasi/tata usaha
1) Salah memberikan label
2) Kesalahan mengisi formulir
3) Kesalahan memasukkan nomor/angka pada rekam medis
4) Penulisan alamat yang salah
5) Pencatatan yang tidak benar/tidak lengkap/tidak terbaca
b. Kegagalan verifikasi
1) Tidak adekuatnya/tidak adanya protokol verifikasi
2) Tidak mematuhi protokol verifikasi
c. Kesulitan komunikasi
1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa
2) Kegagalan untuk pembacaan kembali
3) Kurangnya kultur/budaya organisasi
d. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan
bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.
- 18 -
e. Jika terjadi insiden pasien pulang belum dilepas gelangnya, lakukan

hal berikut :
1) Mengidentifikasi pasien dan menanyakan diruang mana pasien
dirawat.
2) Konfirmasi ruang rawat pasien dan menanyakan status
perawatan pasien.
3) Petugas ruangan diminta mendatangi dan melepas gelang
identitas pasien.
- 19 -
BAB IV
PENUTUP
Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran

dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kebumen sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien
tentang Identifikasi Pasien. Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam
pelaksanaan identifikasi pasien sangat diperlukan agar tidak terjadi kesalahan
identifikasi. Diharapkan dengan adanya panduan yang jelas, maka angka
kejadian kesalahan identifikasi pasien dapat berkurang.
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WIDODO SUPRIHANTORO
- 20 -
Lampiran 2
PANDUAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah
kategori obat-obatan yang memiliki risiko yang lebih tinggi dalam
menyebabkan komplikasi, efek samping, atau bahaya. Hal ini dapat
dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit
atau karena insiden yang menyebabkan terjadinya kesalahan.
Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa
strategi seperti :
1. Menyediakan akses informasi mengenai obat-obatan yang perlu
diwaspadai (high alert medications).
2. Membatasi akses terhadap obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medications).
3. Menggunakan label stiker merah bertuliskan HIGH ALERT
4. Menstandardisasi prosedur instruksi/peresepan, penyimpan -an,
persiapan, dan pemberian obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medications).
5. Melakukan prosedur pengecekan ganda (double check)
B. Maksud dan Tujuan

1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya
mengenai kebijakan manajemen dan pemberian obat-obatan yang
tergolong dalam kategori obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert
medications).
2. Meningkatkan kewaspadaan akan obat-obatan yang perlu diwaspadai
(high alert medications) sehingga meningkatkan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan
meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan
potensi risiko terhadap pasien.
- 21 -
BAB II
RUANG LINGKUP
Panduan ini diterapkan kepada seluruh tenaga kesehatan (medis, perawat,

farmasi, dan bidan) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman
Kebumen.
- 22 -
BAB III
TATA LAKSANA
A. Definisi
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medications) adalah obat-
obatan yang memiliki risiko menyebabkan cedera serius jika digunakan
dengan tidak tepat (dosis, interval, dan pemilihannya).
Obat high alert mencakup
1. Obat dengan risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti insulin, heparin,
atau sitostatika.
2. Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/ kelihatan
sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), atau disebut juga
nama obat rupa ucapan mirip (NORUM).
3. Elektrolit konsentrat, contoh kalium fosfat dengan konsentrasi sama
atau lebih dari 3 mmol/ml, natrium klorida dengan konsentrasi lebih
dari 0,9%, dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih.
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu contoh : kalium klorida dengan
konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan
konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
B. Prinsip
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah obat-obatan yang harus diwaspadai yang
disimpan di suatu unit.
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia.
c. Hindarkan penggunaan obat-obatan yang harus diwaspadai sebisa
mungkin.
2. Lakukan pengecekan ganda (double check).
3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan:
a. Pisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip.
b. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan
singkatan.
c. Batasi akses terhadap obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Gunakan tabel dosis standar (daripada menggunakan dosis
- 23 -
perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, di mana rentan

terjadi kesalahan).
C. Prosedur
Lakukan prosedur dengan aman dan hati-hati selama proses
mengadakan, memberikan instruksi, mempersiapkan, memberikan obat,
menyimpan dan menata obat-obatan yang harus diwaspadai.
1. Pengadaan
a. Lakukan pemesanan obat-obatan yang harus diwaspadai secara
tertulis kepada distributor resmi dalam pelayanan pengadaan obat
b. Hindari perubahan merk atau warna obat seminimal mungkin.
Apabila terjadi perubahan, catatlah unit pelayanan yang terakhir
mendapatkan obat tersebut
c. Berikan informasi daftar obat ke seluruh personel yang terkait
penggunaan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. Sediaan farmasi yang tergolong obat-obatan yang harus diwaspadai
diperiksa dan diterima petugas farmasi dengan terlebih dahulu
memeriksa sediaan farmasi dengan faktur yang diterima meliputi
nama barang/obat, nomor batch, jumlah sediian farmasi, tanggal
kadaluarsa
2. Penyimpanan
a. Obat-obatan yang perlu diwaspadai tidak boleh disimpan dilingkup
atau area perawatan pasien, hanya disimpan di Gudang Obat
Instalasi Farmasi, Unit Farmasi Rawat Inap, Unit Farmasi Rawat
Jalan, Unit Farmasi IGD, sub unit Farmasi IBS, sub unit Farmasi
IRI, dan harus disimpan pada tempat tersendiri dan diberi label
stiker merah bertuliskan HIGH ALERT.
b. Elektrolit konsentrat, dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
tidak boleh disimpan dilingkup atau area perawatan pasien, hanya
disimpan di Gudang Obat Instalasi Farmasi, Unit Farmasi Rawat
Inap, Unit Farmasi Rawat Jalan, Unit Farmasi IGD, sub unit
Farmasi IBS, sub unit Farmasi IRI, dan harus disimpan pada
tempat tersendiri dan diberi label stiker merah bertuliskan HIGH
ALERT dan tambahan stiker merah bertuliskan BELUM
DIENCERKAN.
- 24 -
c. Obat-obatan yang harus diwaspadai yang ada di ruang perawatan

(kecuali elektrolit konsentrat, dan elektrolit dengan konsentrasi
tertentu) ada di lemari obat pasien yang berlabel nama pasien dan
dalam troli emergensi.
d. Elektrolit konsentrat, dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu
yang ada di ruang perawatan hanya ada di lemari obat pasien yang
berlabel nama pasien.
e. Penyimpanan di lemari obat pasien diberi etiket yang mencakup
nama, nomor rekam medis, tempat tanggal lahir, tanggal penyiapan
obat, nama obat, kekuatan obat, jumlah obat dan tulisan
penandaan HAM (high alert medications).
f. Obat NORUM / LASA disimpan tidak berdekatan, letaknya terpisah,
atau diberi jarak dengan obat lain dan diberi label stiker warna
kuning bertuliskan LASA pada rak penyimpanan.
g. Perubahan obat Obat NORUM / LASA dalam hal warna, merk dan
sediaan akan diinfomasikan oleh unit farmasi ke seluruh unit
pelayanan pasien.
h. Distribusi obat-obat yang harus diwaspadai berdasarkan pada
resep untuk pasien yang ditulis oleh dokter.
i. Setiap pengeluaran obat obat-obat yang harus diwaspadai harus
melalui double check di farmasi maupun di unit pelayanan pasien
j. Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi
diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang berisiko dan harus
memenuhi persyaratan. Staf yang dapat mengakes dan
memberikan elektrolit konsentrat adalah staf yang kompeten dan
terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan
secara jelas, lengkap dengan peringatan kewaspadaan.
3. Peresepan
a. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi, dan indikasi
penggunaan setiap obat-obatan yang harus diwaspadai secara
tertulis
b. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai obat-
obatan yang harus diwaspadai
c. Instruksi ini harus mencakup minimal:
1) Nama pasien dan nomor rekam medis
- 25 -
2) Tanggal dan waktu instruksi dibuat

3) Nama obat (generik), dosis, jalur pemberian, dan tanggal
pemberian setiap obat
4) Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
4. Penyiapan
a. Petugas farmasi melakukan verifikasi resep dokter secara
administratif maupun klinis
b. Apabila dalam kondisi emergency peresepan dilakukan secara verbal,
maka lakukan verifikasi ulang permintaan dengan mengeja nama
obat dan kekuatan obat, untuk kemudian tetap dibuatkan resep
tertulisnya.
c. Setelah diverifikasi, petugas mengambil obat sesuai permintaan
resep dari tempat penyimpanan. sebelum mengambil cek ulang label
yang terdapat dalam wadah obat untuk menghindari kesalahan
pengambilan obat
d. Menghitung dosis sesuai dengan permintaan pada resep
e. Setelah selesai menyiapkan obat, lakukan pengecekan ulang oleh
petugas yang berbeda
5. Pemberian obat
a. Staf yang dapat mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat
adalah staf yang kompeten dan terlatih.
b. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check)
terhadap semua obat-obatan yang harus diwaspadai sebelum
diberikan kepada pasien.
c. Pengecekan ganda obat-obatan yang harus diwaspadai.
1) Tujuan : identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi
atau pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai
orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan
meningkatkan keselamatan dan akurasi.
2) Kebijakan :
a) Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert
medications tertentu/spesifik dan di saat pelaporan
pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien.
b) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien
atau pada catatan pemberian medikasi pasien.
- 26 -
c) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang

kompeten dan terlatih untuk menginstruksikan, meresepkan,
atau memberikan obat-obatan, antara lain: perawat, ahli
farmasi, dan dokter.
d) Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan terlatih, teknisi, atau perawat lainnya (petugas
tidak boleh sama dengan pengecek pertama).
e) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/
verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi
seperti berikut:
(1) Setiap akan memberikan injeksi obat.
(2) Untuk infus :
(a) Saat terapi inisial.
(b) Saat terdapat perubahan konsentrasi obat.
(c) Saat pemberian bolus.
(d) Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien.
(e) Setiap terjadi perubahan dosis obat.
(f) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan
instruksi dari dokter.
(3) Berikut adalah obat-obatan yang harus diwaspadai yang
memerlukan pengecekan ganda:
(a) Untuk Semua Dosis Termasuk Bolus :
• Heparin
• Insulin
• Infus Magnesium sulfat pada pasien obstetrik
• Infus kateter saraf epidural dan perifer
Obat-obatan tersebut di atas sebaiknya tidak
diberikan sebagai bolus dari kantong infuse / vial
(b) Jika Terdapat Perubahan Kantong Infus :
• Infus opioid
• Infus epidural
(c) Jika Terdapat Perubahan Dosis/Kecepatan Pemberian
• Infus opioid, epidural
• Heparin
- 27 -
3) Prosedur :
a) Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru
(1) Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal
dibawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh
petugas kedua :
(a) Obat-obatan pasien dengan label yang masih intak.
(b) Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi
pasien, atau resep/instruksi tertulis dokter.
(c) Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya.
(2) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini :
(a) Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
(b) Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang
hendak diberikan telah sesuai dengan instruksi
dokter.
(c) Obat memenuhi 5 persyaratan.
(d) Membaca label dengan suara lantang kepada perawat
untuk memverifikasi kelima persyaratan ini :
• Obat tepat
• Dosis atau kecepatannya tepat, termasuk
pengecekan ganda mengenai penghitungan dan
verifikasi pompa infus
• Rute pemberian tepat
• Frekuensi / interval tepat
• Diberikan kepada pasien yang tepat
(3) Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan/vial
obat untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan
adalah obat yang benar, misalnya: dosis insulin.
(4) Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan
ganda dan kedua petugas puas bahwa obat telah sesuai,
lakukanlah pencatatan pada rekam medis/catatan
pemberian obat pasien.
(5) Pastikan infus obat berada pada jalur/selang yang benar
dan lakukan pengecekan selang infuse mulai dari
larutan/cairan infus, pompa, hingga tempat insersi
selang.
- 28 -
(6) Pastikan pompa infus terprogram dengan kecepatan

pemberian yang tepat, termasuk ketepatan data berat
badan pasien.
b) Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer
pasien :
(1) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut :
(d) Obat yang diberikan harus memenuhi kelima
persyaratan.
(e) Perawat berikutnya akan membaca label dengan
lantang kepada perawat sebelumnya untuk
memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang telah
disebutkan di atas).
(2) Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin
bahwa obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan di rekam
medis pasien.
d. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama
pasien, memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang
diberikan, dosis, dan tujuannya (pasien dapat juga berperan
sebagai pengecek, jika memungkinkan).
e. Semua pemberian obat-obat yang harus diwaspadai secara
intravena dan bersifat kontinu harus diberikan melalui pompa infus
IV. Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang
diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa
(untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan).
f. Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur
pengecekan ganda dapat menghambat/ menunda penatalaksanaan
dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter
pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi
klinis pasien benar-benar bersifat emergensi dan perlu
ditatalaksana segera sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda
dapat ditunda.
g. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk
mengetahui indikasi penggunaan dosis ekstra.
- 29 -
BAB IV
KETENTUAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
A. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, norepinefrin)

1. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’.
2. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya.
3. Konsentrasi standar untuk infus kontinu:
a) Epinefrin : 4 mg/250ml
b) Norepinefrin : 8 mg/250ml
4. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus yang tidak
sesuai standar, spuit atau botol infus harus diberi label ‘konsentrasi
yang digunakan adalah ….’
5. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan
pemasangan vena sentral.
B. Dopamine dan dobutamin

1. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang
mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan
label yang dapat membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamin,
DOPamin).
2. Gunakan konsentrasi standar.
3. Beri label pada pompa dan botol infus berupa nama obat dan dosisnya.
C. Infuse kontinu Heparin

1. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (Deep
Vein Thrombosis – DVT), sakit jantung, stroke, dan ultra-filtrasi.
2. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan.
3. Standar konsentrasi obat untuk infus kontinu heparin: 25.000
unit/500ml dekstrosa 5% (setara dengan 50 unit/ml)
4. Gunakan pompa infus.
5. Lakukan pengecekan ganda.
6. Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan
ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian.
7. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi
- 30 -
kecepatan infus).
8. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau.
9. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai
INR/PT harian.
D. Konsentrat elektrolit: injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium Klorida ≥
0,4 Eq/ml
1. Jika KCl diinjeksi terlalu cepat (misalnya pada kecepatan melebihi 10
mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan
henti jantung.
2. KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push / bolus.
3. Hanya disimpan di farmasi gudang, unit farmasi rawat inap, unit farmasi
rawat jalan, unit farmasi IGD, sub unit farmasi IBS, sub unit farmasi IRI.
4. Standar konsentrasi pemberian infus NaCl: maksimal 3% dalam 500ml.
5. Protokol untuk KCl :
a. Indikasi infus KCl
b. Kecepatan maksimal infus
c. Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
d. Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor kardiovaskular.
e. Penentuan bahwa semua infus KCl harus diberikan via pompa
f. Larangan untuk memberikan larutan KCl multipel secara
berbarengan (misalnya: tidak boleh memberikan KCl IV sementara
pasien sedang mendapat infus KCl di jalur IV lainnya).
g. Diperbolehkan untuk melakukan substitusi dari KCl oral menjadi KCl
IV, jika diperlukan
h. Lakukan pengecekan ganda
E. Infus narkose / opiat, termasuk infus narkose epidural

1. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari
penyimpanan yang terkunci di unit farmasi
2. Berikan label ‘HIGH ALERT’: untuk infus kontinu dengan konsentrasi
non-standar yang diberikan/diantarkan ke unit rawat, jika dperlukan
sewaktu-waktu.
3. Konsentrasi standar:
a) Morfin : 1 mg/ml
- 31 -
b) Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml

4. Konsentrasi tinggi diberikan label ‘konsentrasi tinggi’
a) Morfin : 5 mg/ml
b) Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml
5. Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan Titrasi.
6. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang
terdapat kemungkinan menggunakan morfin
7. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat
alergi
8. Hanya gunakan nama generik
9. Jalur pemberian epidural: semua pemberian infus narkose/ opiate
harus diberikan dengan pompa infus yang terprogram dan diberikan
label pada alat pompa. Berikan label pada ujung distal selang infus
epidural dan selang infus IV untuk membedakan.
10. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggung
jawab.
11. Lakukan pengecekan ganda.
F. Agen sedasi IV (midazolam)

1. Setiap infus obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu:
Midazolam: 1 mg/ml, efek puncak: 5-10 menit
2. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital,
tersedia peralatan resusitasi)
G. Infus Magnesium Sulfat

1. Tergolong sebagai obat-obatan yang harus diwaspadai pada pemberian
konsentrasi melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100
ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonic / normal saline ).
2. Perlu pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis,
pengaturan pompa infus).
H. Agen blok neuromuscular (atrakurium)

1. Harus disimpan di area khusus dan spesifik, yaitu farmasi, sesuai
dengan standar suhu penyimpanan.
2. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-
obatan lainnya.
- 32 -
3. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan

obat di luar kamar operasi.
4. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya
dengan kotak berwarna, penyekatan, dan sebagainya.
5. Semua infus agen blok neuromuscular harus memiliki label yang
bertuliskan peringatan: “agen paralisis” “dapat menyebabkan henti
napas”
6. Lakukan pengecekan ganda
7. Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan
infus dan pengaturan pompa infus
8. Instruksi juga harus menyatakan ‘Pasien harus terpasang ventilator’.
9. Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai ‘relaksan’
10. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan
tidak menggunakan ventilator lagi
I. Obat-obatan inotropik IV (digoksin)

1. Obat ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlah
interaksi obat.
2. Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra
adalah: lansia (geriatric) yang mendapat dosis tinggi obat inotropik dan
juga mengkonsumsi quinidine.
3. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai
pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan
darah perifer secara rutin, dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya
potensi overdosis
4. Tingkatkan pemantauan pasien dengan memperbanyak kunjungan
dokter dan pemeriksaan laboratorium.
5. Lakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin.
- 33 -
BAB V
PEMBERIAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS
A. Jenis Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai Pada Neonatus

Obat-obatan yang harus diwaspadai pada pediatrik dan neonatus serupa
dengan obat-obatan pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini:
1. Insulin (semua jalur pemberian)
2. Digoksin (oral dan IV)
3. Infus dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin
B. Prosedur Pemberian Obat

1. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang
berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi)
2. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infus dengan
konsentrasi modifikasi.
3. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan
memberikan obat.
4. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi
5. Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh
menggunakan satuan milliliter
6. Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai
rutinitas/jika perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata
(jika perlu), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan
(misalnya: dosis maksimal 500 mg perhari).
- 34 -
BAB VI
PENUTUP
Mengingat bahwa Obat-obat yang harus diwaspadai (high Alert)

merupakan salah satu sasaran dalam keselamatan pasien, maka berdasarkan
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedirman Kebumen sesuai standar akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien tentang Obat-obat yang harus diwaspadai (high Alert).
Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam pelaksanaan Obat-obat yang
harus diwaspadai (high Alert), sangat diperlukan agar tidak terjadi kesalahan
pemberian obat-obat high alert. Diharapkan dengan adanya panduan yang
jelas, maka angka kejadian kesalahan pemberian Obat-obat yang harus
diwaspadai (high Alert) dapat berkurang.

WIDODO SUPRIHANTORO
- 35 -
Lampiran 3
PANDUAN KESELAMATAN PASIEN PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Data dari JCI (Joint Comission International) menunjukkan bahwa 13%
terjadi kesalahan dalam pembedahan/operasi dan 87% terjadi kesalahan
transfusi darah, demikian juga ditemukan data dari UK National Patient
Safety Agency (2003 – 2005) terjadi 236 insiden kejadian nyaris cedera
kesalahan (near misses) yang berhubungan dengan kesalahan penulisan
pada gelang pasien serta adanya data USA National Center for Patient Safety
(2000 – 2003) terjadi misidentifikasi sebanyak 100 orang yang telah
dilakukan root cause analyses (RCA).
Pelayanan pembedahan/prosedur invasife merupakan pelayanan
multi komplek yang mungkin dapat mengakibatkan kejadian kesalahan
(medical error) baik kesalahan prosedur, kesalahan pasien dan kesalahan
yang lainnya. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif
atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan
- 36 -
pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur
untuk verifikasi lokasi yang akan dilakukan tindakan.
B. Tujuan
1. Meningkatkan keamanan pada pasien yang menjalani prosedur
pembedahan / tindakan invasif dengan menciptakan standarisasi prosedur
yang aman.
2. Mengurangi tingkat mortalitas, morbiditas, dan disabilitas/kecacatan
akibat komplikasi prosedur pembedahan / tindakan invasif yang dilakukan.
3. Me-recall memory, terutama pada hal-hal kecil yang gampang terabaikan
pada keadaan pasien yang komplek.
4. Memberikan panduan pelaksanaan untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam prosedur pembedahan / tindakan invasif lainnya
terhadap pasien selama perawatan di rumah sakit.
5. Mencegah dan mengurangi kejadian/kesalahan (medical error) yang
berhubungan dengan kesalahan tindakan pembedahan/tindakan invasif
lainnya. Kesalahan ini dapat berupa salah pasien (wrong person
surgery), kesalahan prosedur (wrong procedure), kesalahan sisi (wrong
site), infeksi pada daerah yang dilakukan tindakan (surgical site
infection), tertinggalnya instrumen seperti gunting, kasa, jarum (retained
instrument and sponged after surgery).
- 37 -
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini diterapkan kepada Semua Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Soedirman Kebumen: pasien yang akan menjalani prosedur pembedahan
/tindakan invasif, termasuk tindakan invasif di Instalasi Gawat Darurat,
tindakan pencabutan gigi di Klinik Gigi, tindakan pemeriksaan endoskopi di
klinik Endoskopi.
2. Pelaksana panduan: semua perawat, penata/dokter anestesi, dokter (operator)
yang akan menangani pasien dalam suatu prosedur pembedahan / tindakan
invasif.
- 38 -
BAB III
TATA LAKSANA
A. Proses Verifikasi sebelum Operasi

Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan
konfirmasi secara terus menerus.
Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah :
1. Melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan
pasien yang benar.
2. Memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan,
dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
disiapkan.
3. Melakukan verifikasi produk darah, peralatan medis khusus dan atau
implan yang diperlukan sudah tersedia.
Didalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang
dapat dilengkapi sebelum pasien tiba diarea praoperasi. Seperti memastikan
bahwa dokumen, foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia,
diberi label dan sesuai dengan penanda identitas pasien. Menunggu sampai
pada saat proses time-out untuk melengkapi verifikasi operasi dapat
menyebabkan penundaan yang tidak perlu.
Beberapa proses praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak
hanya di satu tempat. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil
di ruang periksa dokter spesialis bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat
dilakukan di area tunggu praoperasi.
B. Penandaan Lokasi Pembedahan/tindakan invasif

1. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator yang
melakukan seluruh prosedur operasi/ invasif dan tetap berada pada
pasien selama tindakan berlangsung.
2. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan dengan melibatkan pasien,
dalam kondisi pasien sadar sebelum pasien masuk ke Instalasi Bedah
Sentral atau Ruang Tindakan dimana akan dilakukan tindakan tersebut.
Kecuali dalam keadaan darurat, penandaan dilakukan di ruang
persiapan pasien di Instalasi Bedah Sentral. Bila tidak memungkinkan
penandaan dilakukan dengan melibatkan keluarganya.
- 39 -
3. Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki
dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari
kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
4. Penandaan lokasi tindakan bedah menggunakan tanda berbentuk
lingkaran menggunakan penanda/spidol permanen pada area yang akan
dilakukan tindakan pembedahan.
5. Untuk tindakan invasif non-operasi penandaan dapat dilakukan oleh
dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan diarea
diluar area kamar operasi.
Untuk Lokasi tindakan invasif nonoperatif diagnostik, penandaan
bertujuan untuk menunjukkan jalan masuk ( Port de Entry ) dari
prosedur tersebut.
6. Penandaan lokasi pencabutan gigi menggunakan label bertuliskan
nomenklatur gigi yang akan dicabut.
7. Penandaan dilakukan juga di formulir penandaan lokasi operasi,
formulir penandaan tindakan gigi dan formulir penandaan tindakan
endoskopi.
C. Keselamatan Prosedur di Kamar Operasi

1. Sebelum tindakan Anestesi (Sign In).
Check List keselamatan bedah ini penting untuk dilengkapi sebelum
tindakan anestesi dalam rangka untuk keselamatan pasien. Detail dari
setiap langkah adalah sebagai berikut:
a. Apakah pasien sudah dikonfirmasi identitasnya, bagian tubuh (sisi)
yang akan dilakukan tindakan, prosedur dan persetujuan tindakan,
tipe prosedur yang akan dilaksanakan, dan persetujuan tindakan.
b. Apakah lokasi tindakan sudah ditandai?
c. Apakah Pasien Diketahui Memiliki Alergi?
d. Apakah pasien memiliki kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi?
2. Sebelum Tindakan (Time Out)
Time-out dilakukan sesaaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri oleh
semua anggota tim yang akan melaksanakan tindakan operasi. Selama
time-out tim menyetujui komponen sebagai berikut :
a. Benar Identitas pasien
b. Benar prosedur/tindakan yang akan dilakukan
- 40 -
c. Benar sisi operasi/tindakan invasif yang akan dilakukan.

3. Sebelum pasien meninggalkan ruang tindakan (sign out)
Sign-out yang akan dilakukan diarea tempat tindakan berlangsung
sebelum pasien meninggalkan ruangan. Perawat sebagai anggota tim
melakukan konfirmasi secara lisan untuk komponen sig-out sebagai
berikut :
a. Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis.
b. Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada).
c. Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama sign –out, label
dibacakan dengan jelas,meliputi nama pasien, tanggal lahir).
d. Masalah Peralatan yang perlu ditangani (bila ada).
- 41 -
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Verifikasi sebelum operasi didokumentasikan dalam formulir Cheklist Pre

Operasi
2. Perjalanan operasi didokumentasikan didalam formulir laporan operasi.
3. Prosedur Sign In, Time Out, dan Sign Out didokumentasi didalam formulir
surgical safety cheklist untuk pasien di kamar operasi/formulir keselamatan
prosedur diluar kamar operasi.
- 42 -
BAB V
PENUTUP
Mengingat bahwa keselamatan bedah merupakan salah satu sasaran

dalam keselamatan pasien, maka berdasarkan UU Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit Umum Daerah dr.
Soedirman Kebumen sesuai standar akreditasi Sasaran Keselamatan Pasien
tentang Keselamatan Bedah. Peningkatan mutu pelayanan terutama dalam
pelaksanaan keselamatan bedah, sangat diperlukan agar tidak terjadi
kesalahan dalamtindakan prosedur pembedahan. Diharapkan dengan adanya
panduan yang jelas, maka angka kejadian kesalahan dalam melakukan
prosedur pembedahan dapat berkurang.

WIDODO SUPRIHANTORO
- 43 -
Lampiran 4
PANDUAN PENGURANGAN RISIKO JATUH PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh
dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/tidak
direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau
lingkungan (lantai yang licin). Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko
- 44 -
untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan dan faktor
fisiologis yang dapat berakibat cedera.
Kejadian jatuh tak disengaja adalah kejadian jatuh yang terjadi secara
tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko
mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh
dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis
ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. Kejadian
jatuh yang tidak diantisipasi adalah kejadian jatuh yang terjadi ketika
penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. Kejadian jatuh yang dapat
diantisipasi (diperkirakan) adalah kejadian jatuh yang terjadi pada pasien
yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko
jatuh).
B. Tujuan
1. Mengidentifikasi Pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan

menggunakan Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan Asesmen ulang pada semua pasien secara
berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan asesmen resiko jatuh
3. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif.
- 45 -
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat dan pasien rawat jalan
2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administratif dan staf pendukung yang bekerja di Rumah Sakit Umum
- 46 -
BAB III
TATA LAKSANA
A. Prinsip
1. Asesmen Risiko Jatuh
a. Rumah Sakit dr Soedirman mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
b. Rumah Sakit dr Soedirman menggunakan skrining/Asesmen Risiko
Jatuh Morse pada pasien dewasa dan geriatri.
c. Rumah Sakit dr Soedirman menggunakan skrining/Asesmen Risiko
Jatuh Humpty Dumpty pada pasien anak.
d. RSDS menggunakan skrining/Asesmen Risiko Jatuh Time Up and
Go pada pasien rawat jalan.
e. Setiap pasien masuk Rumah Sakit dr Soedirman harus dilakukan
asesmen awal risiko jatuh sekurang-kurangnya dalam waktu 4 jam
dari pasien masuk rumah sakit.
f. Pasien dengan perubahan kondisi, penggunaan obat-obat berisiko
mengantuk, saat transfer ke unit lain dan adanya kejadian jatuh,
harus dilakukan asesmen ulang risiko jatuh.
2. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

a. Semua pasien dilakukan tatalaksana pengurangan risiko pasien
jatuh sesuai prosedur pencegahan jatuh pada semua pasien.
b. Pasien dengan risiko jatuh sedang dilakukan tatalaksana
pengurangan risiko pasien jatuh sesuai prosedur pencegahan jatuh
pada pasien risiko jatuh sedang.
c. Pasien dengan risiko jatuh tinggi dilakukan tatalaksana
pengurangan risiko pasien jatuh sesuai prosedur pencegahan jatuh
pada pasien risiko jatuh tinggi.
d. Semua pasien yang dirawat di Instalasi Rawat Intensif masuk
kategori pasien yang berisiko tinggi dan penatalaksanaan sesuai
prosedur pencegahan risiko jatuh.
e. Pasien risiko tinggi jatuh harus dipakaikan stiker risiko jatuh warna
kuning pada gelang identitas pasien dan diberikan penanda risiko
tinggi jatuh pada bed pasien.
- 47 -
f. Pasien risiko tinggi jatuh pada pasien rawat jalan diberikan

penanda/ pita warna kuning pada lengan pasien.
3. Tatalaksana Pasien Jatuh

Pasien jatuh dengan cedera atau tanpa cedera, segera lakukan prosedur
penatalaksanaan pasien jatuh.
4. Pelaporan Pasien Jatuh

a. Petugas yang mengetahui kejadian jatuh harus membuat laporan
insiden keselamatan pasien.
b. Pasien jatuh harus dilaporkan ke Komite Mutu sub Komite
Keselamatan Pasien maksimal 2 x 24 jam.
B. Protokol Pencegahan Kejadian Jatuh pada Pasien

1. Pernyataan protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas
akan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko
jatuh pasien, serta bekerja sama dalam memberikan intervensi yang
sesuai prosedur.
2. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien,
dengan cara :
a. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan
menggunakan asesmen awal risiko jatuh.
b. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien.
c. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh
secara komprehensif.
C. Asesmen Risiko Jatuh

1. Asesmen Risiko Jatuh Morse
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien dewasa dan
geriatri masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial/asesmen awal.
- 48 -
Tabel 2. Asesmen Risiko Jatuh pada Dewasa (Morse)

Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ Ya 15
2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
Tidak ada/kursi roda/
0
perawat/tirah baring
Ya 20
Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
Lemah 10
Gaya berjalan
Normal/tirah baring/
0
imobilisasi
Sering lupa akan
15
keterbatasan yang dimiliki
Status mental
Sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
Total
Kategori :
a) Risiko tinggi : ≥ 45
b) Risiko sedang : 25 – 44
c) Risiko rendah : 0 – 24
2. Asesmen Risiko Jatuh Humpty Dumpty

Asesmen risiko jatuh Humpty Dumpty ini dilakukan saat pasien anak
masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial/awal.
Tabel 3. Asesmen Risiko Jatuh pada Anak (Humpty Dumpty)
Skor
Pasien
0 – 3 tahun 4
Usia 4 – 7 tahun 3
8 – 12 tahun 2
13 – 14 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
- 49 -
Skor
Pasien
Diagnosis neurologi dan/atau
4
gelisah
Perubahan diagnosis (diagnosis,
Diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing dll.)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lain 1
Belum punya kontrol diri 3
Gangguan Lupa akan kondisi sakitnya 2
kognitif Orientasi baik terhadap diri
1
sendiri
Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
sebelumnya
Pasien pernah jatuh selain dari
3
tempat tidur
Faktor
Pasien pernah jatuh saat
lingkungan
ditempatkan di tempat tidur 2
sendiri
Pasien jatuh berada di luar
1
rumah
Respons Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/ ˃ 48 jam/tidak menjalani
sedasi/anestesi 1
pembedahan/ sedasi/anestesi
Penggunaan multipel sedatif,
obat hipnosis, pencahar,
3
diuretik, barbiturat, fenotiazine,
Penggunaan antidepresan, narcose
medikamentosa Penggunaan salah satu obat di
2
atas
Penggunaan medikasi lain/tidak
1
ada medikasi
Total
Kategori:
a) Risiko tinggi : 12 – 23
b) Risiko rendah : 7 – 11
c) Usia 0 – 3 bulan tidak dikaji
3. Asesmen Risiko Jatuh Time Up and Go

Asesmen Risiko Jatuh Time Up and Go digunakan pada pasien rawat
jalan.
- 50 -
Time Up and Go:

a. Pasien duduk di kursi dengan punggung menempel pada sandaran
kursi dan tangan pasien diletakkan pada lengan kursi.
b. Kemudian pasien diminta untuk berdiri dan berjalan sejauh 3 m,
dan kembali ke tempat duduk, dan duduk di kursi seperti
posisi semula.
c. Catat waktu yang di perlukan pasien dari duduk-berjalan-duduk
kembali, bila lebih dari 30 detik pasien dinyatakan pasien berisiko
jatuh.
Saat melakukan tes, pasien menggunakan pakaian dan alas kaki sehari-
hari, pasien juga di perbolehkan menggunakan alat bantu berjalan (yang
secara rutin digunakan untuk mobilisasi pasien). Dalam melakukan tes
ini, pasien tidak boleh di bantu oleh orang lain. Tidak ada batas waktu
dalam melakukan tes ini. Pasien boleh berhenti dan beristirahat selama
tes berlangsung tetapi tidak boleh duduk.
D. Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh

1. Prosedur penggunaan asesmen risiko jatuh
a. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada
setiap pasien dengan menggunakan asesmen risiko jatuh bersamaan
dengan asesmen awal/initial asesmen.
b. Setiap pasien risiko jatuh harus dilakukan asesmen ulang.
c. Setiap pasien risiko jatuh rendah akan dilakukan asesment ulang
setiap 24 jam.
d. Setiap pasien resiko jatuh sedang akan dilakukan asesment ulang
setiap 8 jam
e. Setiap pasien risiko jatuh tinggi dan sedang akan dilakukan asesmen
ulang tiap 4 jam.
f. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami
perubahan kondisi fisik atau status mental, penggunaan obat yang
berisiko mengantuk, saat transfer ke unit lain dan adanya kejadian
jatuh.
- 51 -
2. Instruksi dalam melengkapi asesmen ulang risiko jatuh

a. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi
skor pada setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan
dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
b. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori.
c. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan
tatalaksana pencegahan risiko pasien jatuh, berdasarkan pada:
1) Kategori risiko jatuh.
2) Kebutuhan dan keterbatasan per pasien.
3) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman
(safety devices).
4) Asesmen klinis harian.
3. Tatalaksana pencegahan risiko pasien jatuh pasien yang berisiko
rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan
peralatan yang sesuai harus optimal.
4. Dokumentasi/ pencatatan
Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan asesmen
ulang risiko jatuh.
5. Komunikasi
Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan
melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh
kepada perawat jaga berikutnya.
6. Asesmen ulang
a. Semua pasien risiko tinggi jatuh akan dilakukan asesmen ulang oleh
perawat yang bertugas setiap harinya.
b. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada lembar asesmen ulang risiko jatuh.
C. Tata Laksana Pencegahan Jatuh

1. Tata laksana pencegahan jatuh untuk semua pasien/risiko jatuh rendah
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
b. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada
dalam jangkauan.
c. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin.
d. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
- 52 -
e. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5

cm), dan pastikan roda terkunci.
f. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat
tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur
dianggap membatasi gerak (mechanical restraint).
g. Menggunakan sandal antilicin.
h. Pastikan pencahayaan adekuat.
i. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan.
j. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan.
k. Evaluasi efektivitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi
jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik, benzodiazepine, dan
sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika
perlu.
l. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada
psaien dengan gangguan keseimbangan/gaya berjalan/ penurunan
fungsional.
m. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari.
n. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing
atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara
perlahan.
o. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet, jika diperlukan.
p. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu.
q. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien
dan keluarganya.
2. Tata laksana pencegahan jatuh pada pasien risiko jatuh sedang
Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan
a. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station).
b. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat.
c. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan
kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam.
e. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga.
- 53 -
f. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat

bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang).
g. Nilai kebutuhan akan fisioterapi.
h. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam asesmen ulang risiko
jatuh.
i. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai.
j. Kolaborasi dengan Komite Mutu Subkomite Keselamatan Pasien
dalam merencanakan program pencegahan jatuh.
k. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik.
l. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat
pengaman.
3. Tata laksana pencegahan jatuh pada pasien risiko jatuh tinggi

Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan
a. Pasang/ pastikan stiker berwarna kuning risiko jatuh terpasang
pada gelang identitas pasien.
b. Berikan penanda pasien risiko jatuh di bed pasien untuk identifikasi
pasien risiko jatuh.
c. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station).
d. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat.
e. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan
kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
f. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam.
g. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga.
h. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat
bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang).
i. Nilai kebutuhan akan fisioterapi.
j. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam asesmen ulang risiko
jatuh.
k. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai.
- 54 -
l. Kolaborasi dengan Komite Mutu Rumah Sakit Subkomite

Keselamatan Pasien dalam merencanakan program pencegahan
jatuh.
m. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik.
n. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat
pengaman.
Tabel 4. Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko

Jatuh
Alat Pengaman Kategori Risiko
*Walker/wheeled walker R, S, T
*Tongkat (cane)/quad cane R, S, T
Wedge/pommel cushion (bantalan) R, S, T
Dudukan toilet yang ditinggikan R, S, T
Karpet/tikar anti-licin R, S, T
Alarm tempat tidur S, T
Lap buddy S, T
Gait belt S, T
Tempat tidur rendah (khusus) T
Keterangan:
R = ringan
S = sedang
T = Tinggi
*penggunaan walker/cane hanya ditujukan pada pasien yang memang
telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh
fisioterapis.
D. Penatalaksanaan Pasien Jatuh

Pada kasus pasien jatuh, dengan atau tanpa cedera
1. Perawat segera memeriksa pasien.
2. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan
evaluasi lebih lanjut.
3. Perawat akan mengikuti tata laksana yang diberikan oleh dokter.
4. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station).
- 55 -
5. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm

tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint).
6. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital.
7. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus
ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen
ulang.
8. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan.
9. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir insiden keselamatan
pasien sesegera mungkin.
10. Kejadian jatuh dilaporkan ke Komite Mutu Subkomite Keselamatan
Pasien maksimal 2 x 24 jam.
11. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya
kepada pasien dan keluarga.
12. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan asesmen ulang
risiko jatuh, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.
E. Penggunaan Tempat Tidur Khusus

1. Kriteria penggunaan tempat tidur rendah (khusus)
a. Pada asesmen awal pasien, pasien tergolong kategori risiko tinggi.
b. Pada asesmen ulang risiko jatuh, pasien masih berada di kategori
risiko tinggi.
c. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini :
1) Pasien mengalami delirium/disorientasi.
2) Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur.
2. Prosedur menggunakan tempat tidur rendah (khusus)
a. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada
posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat
pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat
transfer.
b. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan
pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur
harus terpasang dengan baik.
- 56 -
Catatan : panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat

tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical
restraint).
c. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak
boleh melebihi 63,5 cm.
3. Prosedur mengecek bed pad alarm (menggunakan tombol)
a. Hidupkan alarm.
b. Cek dengan menekan tombol alarm.
c. Bila alarm berbunyi, berarti alarm dapat dipergunakan (berfungsi
dengan baik).
d. Bila alarm tidak berbunyi, maka harus segera diganti dengan alarm
lainnya.
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas.
4. Prosedur mengecek pull string alarm (menggunakan penarikan tali)
a. Hidupkan alarm.
b. Tarik tali yang menggantung dari alarm.
c. Bila alarm berbunyi, berarti alarm dapat dipergunakan (berfungsi
dengan baik)
d. Bila alarm tidak berbunyi, maka harus segera diganti dengan alarm
lainnya.
e. Beritahukan kepada perawat yang bertugas.
F. Strategi Rencana Keperawatan

1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien
bangun).
b. Gunakan 2 – 3 sisi pegangan tempat tidur.
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan.
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan.
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan.
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan.
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi.
- 57 -
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat

hendak turun dari tempat tidur.
2. Strategi untuk mengurangi/ mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis,
yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien.
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya.
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika.
d. Kurangi suara berisik.
e. Lakukan asesmen ulang.
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis.
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan.
b. Posisi tempat tidur rendah.
c. Lantai tidak silau/ memantul dan tidak licin.
d. Pencahayaan yang adekuat.
e. Ruangan rapi.
f. Sarana toilet dekat dengan pasien.
4. Edukasi pasien/ keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
a. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu.
b. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding.
c. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/obat-
obatan lain.
- 58 -
Tabel 5. Strategi Intervensi
Strategi Intervensi
Kategori
Lingkup Area Risiko
Risiko
Status Mental
Sering Jatuh
Kelemahan
Perubahan
Gangguan
Intervensi
Mobilitas
Medikasi
Multipel
Depresi
Otot
T S R
Tempat tidur rendah v V V v V v v v
Alas kaki anti-licin v V V v V v v v v

Bantu pasien untuk turun
v V V v V v v v v
dari tempat tidur
Tempat tidur beroda berada
v V V v V v v v v
dalam posisi terkunci
Berikan alat bantu sesuai
v V V v V v v v v
kebutuhan pasien
Pengaturan ruangan untuk
v V v V v v v v
pasien risiko tinggi
Karpet/tikar anti-licin v V v V v v v v
Peninjauan ulang medikasi v V v V v v v v
Program olahraga v V v V v v v v
Edukasi toileting v V v V v v
Tanda pengenal (gelang
berwarna di pergelangan v v V v v v v
tangan)
Kasur yang memiliki batas
v v V v v
pinggir
Pelindung pinggul v v v v
Alarm tempat tidur v v v v
Catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan

penilaian klinis ahli/dokter yang memeriksa.
Keterangan:
T = tinggi S = sedang R = rendah
Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko,
serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi
sesuai kebijakan setempat.
- 59 -
BAB IV
PENUTUP
Mengingat bahwa Pengurangan Risiko Pasien Jatuh merupakan salah

satu sasaran dalam perbaikan keselamatan pasien, maka berdasarkan UU
Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah dr. Soedirman Kebumen sesuai standar akreditasi Sasaran
Keselamatan Pasien tentang Risiko Jatuh. Peningkatan mutu pelayanan
terutama dalam pelaksanaan Pengurangan Resiko Pasien Jatuh sangat
diperlukan agar tidak terjadi Kecelakaan pasien jatuh. Diharapkan dengan
adanya panduan yang jelas, maka angka kejadian Pasien Jatuh dapat
berkurang.

WIDODO SUPRIHANTORO
- 60 -
Lampiran 1
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

RSUD No. Dokumen No. Revisi Halaman
Dr. SOEDIRMAN
023/001/SPO/2022 2 1/2
KEBUMEN
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:
02 Mei 2022 Direktur
RSUD dr. Soedirman Kebumen
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Widodo Suprihantoro, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Proses kegiatan identifikasi pasien dengan memasang gelang
identitas pada pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat
Darurat, dan pasien rawat jalan yang menjalani prosedur
hemodialisa dan endoscopy di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
TUJUAN Memastikan identifikasi pasien dengan benar selama pasien
dirawat di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
KEBIJAKAN Peraturan Direktur RSUD dr. Soedirman Kebumen No 023
Tahun 2022 Tentang Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
pada RSUD dr. Soedirman Kebumen.
PROSEDUR 1. Siapkan gelang identitas pasien sesuai data pasien.
2. Isi label gelang dengan identitas pasien:
a. Nama (sesuai kartu KTP-el atau NIK/Nomor Induk
Kependudukan)
b. Tanggal, bulan, dan tahun lahir
c. Dan/atau nomor rekam medis pasien sesuai berkas
rekam medis pasien.
3. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri dengan
menyebut nama dan ruangan tempat bekerja.
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas
kepada pasien dan/atau keluarga pasien.
5. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan/
atau keluarga pasien paham atas informasi tersebut.
6. Pasangkan gelang identitas pada pergelangan tangan
pasien atau di tempat lain sesuai dengan kondisi pasien.
7. Informasikan kepada pasien dan/atau keluarga bahwa
gelang identitas ini harus selalu dipakai hingga pasien
diperbolehkan pulang.
8. Ucapkan salam dan berpamitan.
- 61 -
PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PASIEN

Dr. SOEDIRMAN
023/001/SPO/2022 2 1/2
KEBUMEN
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis cq. administrasi
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat Intensif
6. Instalasi Hemodialisa
- 62 -
Lampiran 2
PEMASANGAN STIKER RIWAYAT ALERGI

PADA GELANG IDENTITAS PASIEN
Dr. SOEDIRMAN
023/002/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Proses kegiatan pemasangan Stiker Riwayat Alergi warna
merah pada gelang identitas pasien yang dirawat di RSUD dr.
Soedirman Kebumen dengan riwayat alergi.
TUJUAN 1. Memastikan identifikasi pasien riwayat alergi dengan benar
selama pasien dirawat di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
2. Mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
PROSEDUR 1. Lakukan assesmen riwayat alergi kepada pasien oleh
petugas/perawat.
2. Siapkan Stiker Riwayat Alergi (warna merah).
3. Ucapkan salam dan perkenalkan diri dengan menyebut
nama dan ruangan tempat bekerja
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan Stiker Riwayat
Alergi kepada pasien dan/keluarga pasien.
5. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien
dan/atau keluarga pasien paham atas informasi tersebut.
6. Pasangkan Stiker Riwayat Alergi pada gelang identitas
pasien.
Stiker Riwayat Alergi pada gelang identitas pasien ini harus
selalu dipakai hingga pasien sudah diperbolehkan pulang.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis cq administrasi
5. Instalasi Bedah Sentral
- 63 -
Lampiran 3
PEMASANGAN STIKER DNR

Dr. SOEDIRMAN
023/003/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Proses kegiatan pemasangan Stiker DNR warna ungu pada gelang
identitas pasien yang dirawat di RSUD dr. Soedirman Kebumen
yang memutuskan untuk tindakan DNR.
TUJUAN 1. Memastikan bahwa pengambilan keputusan untuk
melakukan tindakan DNR (Do Not resusciatate) tidak
disalahartikan.
2. Memastikan terjadinya komunikasi dan pencatatan yang
jelas mengenai pengambilan keputusan DNR.
PROSEDUR 1. Ucapkan salam dan perkenalkan diri dengan menyebut
nama dan ruangan tempat bekerja
2. Lakukan komunikasi kepada pasien/keluarga tentang
pengambilan keputusan untuk tindakan DNR oleh dokter.
3. Tanda tangani informed consent oleh pasien/ keluarga.
4. Siapkan Stiker DNR (warna ungu).
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan Stiker DNR
kepada pasien dan/keluarga pasien.
6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien
dan/atau keluarga pasien paham atas informasi tersebut.
7. Pasangkan Stiker DNR pada gelang identitas pasien.
8. Informasikan kepada pasien dan/atau keluarga bahwa DNR
pada gelang identitas pasien ini harus selalu dipakai hingga
pasien sudah diperbolehkan pulang/meninggal.
9. Ucapkan salam dan berpamitan
- 64 -
PEMASANGAN STIKER DNR

Dr. SOEDIRMAN
023/003/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
- 65 -
Lampiran 4
PENGGUNAAN STEMPEL NAMA SAMA

Dr. SOEDIRMAN
023/004/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Proses kegiatan/penggunaan stempel/cap “Nama Sama” pada
pasien dengan nama sama yang dilakukan pada lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi), lembar obat-
obatan dan lembar tindakan pada berkas rekam medis pasien
yang dirawat di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
TUJUAN 1. Memastikan identitas pasien dengan benar selama pasien
dirawat di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
2. Mencegah terjadinya kesalahan/kejadian tidak diharapkan
(KTD)
PROSEDUR 1. Lakukan pengkajian pasien, pastikan identitas pasien
dengan nama sama oleh petugas/perawat.
2. Siapkan stempel “ Nama Sama”
3. Bubuhkan stempel “Nama Sama” pada lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi), lembar obat-
obatan dan lembar tindakan pada berkas rekam medis
pasien.
4. Informasikan pasien dengan nama sama pada petugas
setiap transfer pasien, pergantian jaga, pemberian obat-
obatan, prosedur/tindakan dan pada hal-hal yang berisiko
terjadinya kesalahan/ Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
5. Instalasi Bedah Sentral Instalasi Hemodialisa
- 66 -
Lampiran 5
PENGELOLAAN OBAT LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Dr. SOEDIRMAN
023/005/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Look Alike Sound Alike (LASA) Drugs adalah obat-obatan
yang bentuk sediaanya mirip dan obat-obat yang
penyebutan sediannya terdengar mirip
TUJUAN Untuk mencegah kesalahan pemberian obat akibat nama
obat yang membingungkan.
PROSEDUR 1. Semua obat yang masuk dalam daftar LASA ditempatkan di
area yang tidak berdekatan. Tempat obat diberi label
khusus bertuliskan LASA dengan huruf cetak dan warna
jelas.
2. Melakukan double check oleh dua orang petugas yang
berbeda pada setiap melakukan dispensing obat.
3. Bubuhkan tanda tangan petugas yang menyiapkan dan
saksi.
4. Memastikan prinsip 5 benar 1 waspada yaitu benar pasien,
benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute, dan
waspada efek samping obat.
5. Untuk obat-obat injeksi dan narkotika lakukan double check
saat penerimaan obat oleh perawat.
6. Perawat yang melakukan pengecekan membubuhkan tanda
tangan sebagai bukti pengecekan.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Radiologi
- 67 -
Lampiran 6
PENGADAAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

Dr. SOEDIRMAN
023/006/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN 1. Obat-obatan yang harus diwaspadai (high alert
medications) adalah obat-obatan yang memiliki risiko
yang lebih tinggi merugikan pasien apabila terjadi
kesalahan dalam penggunaan
2. Pengadaan obat adalah proses mengadakan obat mulai
dari pemesanan obat kepada suplier hingga penerimaan
obat yang telah dipesan
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam pengadaan obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi di rumah sakit.
PROSEDUR 1. Lakukan pemesanan obat-obatan yang harus
diwaspadai secara tertulis kepada suplier yang bonafid
dalam pelayanan pengadaan obat.
2. Hindari perubahan merk atau warna obat seminimal
mungkin. Apabila terjadi perubahan, catatlah unit
pelayanan yang terakhir mendapatkan obat tersebut.
3. Berikan informasi daftar obat ke seluruh personel yang
terkait penggunaan obat-obatan yang harus diwaspadai.
4. Sediaan farmasi yang tergolong obat-obatan yang harus
diwaspadai diperiksa dan diterima petugas farmasi
dengan terlebih dahulu memeriksa sediaan farmasi
dengan faktur yang diterima meliputi nama
barang/obat, nomor batch, jumlah sediaan farmasi,
tanggal kadaluarsa.
UNIT TERKAIT Tim Farmasi dan Terapi
- 68 -
Lampiran 7
PENYIMPANAN OBAT-OBATAN
YANG HARUS DIWASPADAI

Dr. SOEDIRMAN
023/007/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
2. Penyimpanan obat adalah proses menyimpan obat
setelah diterima dari penyedia barang sampai dengan
obat belum didistribusikan ke unit pelayanan
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam penyimpanan obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi di rumah sakit, sehingga terjamin
mutu dan keamanannya
PROSEDUR 1. Setelah obat diterima, petugas memberi label khusus
berupa stiker warna merah bertuliskan High Alert pada
setiap kemasan.
2. Seluruh petugas penyimpan harus membaca label
dengan teliti sebelum melakukan penyimpanan obat
untuk memastikan obat disimpan pada tempat yang
sesuai dengan labelnya
3. Obat disimpan secara terpisah dari obat-obatan lain
dalam tempat yang berlabel.
4. Semua area tempat penyimpanan obat harus bertanda
stiker merah
5. Pada sediaan obat injeksi, label juga harus dicantumkan
untuk masing-masing vial/ampul
- 69 -
PENYIMPANAN OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/007/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
- 70 -
Lampiran 8
PERESEPAN OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/008/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
kesalahan dalam penggunaan.
2. Peresepan adalah proses permintaan obat oleh dokter
atau dokter gigi kepada instalasi farmasi melalui
penulisan resep.
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam peresepan obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi di rumah sakit
PROSEDUR 1. Gunakan bentuk penulisan resep yang standar
2. Tidak diperbolehkan menggunakan singkatan dalam
menuliskan resep obat-obatan yang memiliki risiko
tinggi.
3. Spesifikan penulisan dosis, rute pemberian, dan
kecepatan pemberian untuk obat infus.
4. Tuliskan dosis obat cairan per oral dalam hitungan
miligram.
5. Hindari menuliskan angka 0 di belakang tanda koma
pada penulisan dosis obat.
- 71 -
Lampiran 9
PENYIAPAN OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/009/SPO/2022 2 2/2
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
2. Penyiapan obat adalah kegiatan menyiapkan obat
berdasarkan resep dokter sampai menjadi obat yang
siap didistribusikan ke unit pelayanan yang
membutuhkan
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam penyiapan obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi di rumah sakit
PROSEDUR 1. Petugas farmasi melakukan verifikasi resep dokter
secara administratif maupun klinis
2. Apabila dalam kondisi emergency peresepan dilakukan
secara verbal, maka lakukan verifikasi ulang permintaan
dengan mengeja nama obat dan kekuatan obat, untuk
kemudian tetap dibuatkan resep tertulisnya.
3. Setelah diverifikasi, petugas mengambil obat sesuai
permintaan resep dari tempat penyimpanan. sebelum
mengambil cek ulang label yang terdapat dalam wadah
obat untuk menghindari kesalahan pengambilan obat
4. Menghitung dosis sesuai dengan permintaan pada resep
5. Setelah selesai menyiapkan obat, lakukan pengecekan
ulang oleh petugas yang berbeda.
- 72 -
PENYIAPAN OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/009/SPO/2022 2 2/2
KEBUMEN
- 73 -
Lampiran 10
DISTRIBUSI OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/010/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
kesalahan dalam penggunaan.
2. Distribusi obat adalah proses pengeluaran obat dari
instalasi farmasi ke unit-unit pelayanan yang
membutuhkan.
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam distribusi obat-obatan yang
memiliki risiko tinggi di rumah sakit.
PROSEDUR 1. Distribusi obat-obat yang harus diwaspadai
berdasarkan pada resep untuk pasien yang ditulis oleh
dokter.
2. Setiap pengeluaran obat obat-obat yang harus
diwaspadai harus melalui pengecekan ganda di farmasi
maupun di unit pelayanan pasien.
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
- 74 -
Lampiran 11
PEMBERIAN OBAT-OBATAN

Dr. SOEDIRMAN
023/011/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
2. Pemberian obat adalah cara masuknya obat kepada
pasien
TUJUAN Untuk menjadi dasar dalam pemberian obat-obatan yang
perlu diwaspadai di rumah sakit
PROSEDUR 1. Sebelum obat diberikan kepada pasien harus dilakukan
cek obat yang dilakukan minimal oleh dua orang
petugas meliputi nama pasien dan nomor RM pasien
yang akan diberi obat, nama dan kekuatan obat yang
akan diberikan, dosis obat, rute pemberian dan
kecepatan pemberian, dan tanggal kadaluwarsa obat
2. Pastikan tidak ada gangguan selama pemberian obat
kepada pasien.
3. Pemberian dilakukan oleh dua orang petugas dan
keduanya membubuhkan tanda tangan pada catatan
pemberian obat (CPO).
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Inap
- 75 -
Lampiran 12
PENANDAAN SISI OPERASI /TINDAKAN INVASIF

Dr. SOEDIRMAN
023/012/SPO/2022 2 1/2
KEBUMEN
Direktur
02 Mei 2022
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina Tingkat I
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Penandaan sisi operasi adalah suatu tindakan memberikan
tanda pada sisi yang akan dilakukan tindakan
pembedahan/ tindakan invasif
TUJUAN Identifikasi lokasi dengan tepat pada pasien yang menjalani
tindakan pembedahan atau tindakan invasif di RSUD dr.
Soedirman Kebumen
PROSEDUR 1. Identifikasi pasien dengan menanyakan identitas pasien.
2. Identifikasi bagian (sisi) tubuh yang akan dilakukan
tindakan, cek dengan data pada rekam medis pasien dan
hasil radiologi/pemeriksaan.
3. Tandai bagian tubuh (sisi) yang akan dilakukan tindakan
oleh dokter (operator).
4. Lakukan penandaan saat pasien sadar agar pasien bisa
dilibatkan untuk konfirmasi atau jika tidak
memungkinkan dapat diwakilkan oleh keluarga pasien.
5. Penandaan harus jelas dengan spidol/penanda
permanendengan bentuk lingkaran di daerah yang akan
dilakukan tindakan pembedahan/invasif lainnya.
6. Penandaan pada tindakan pencabutan gigi
menggunakan label bertuliskan nomenklatur gigi yang
akan dicabut, kemudian ditempelkan di pipi pada sisi
yang akan dicabut.
7. Dokumentasikan penandaan lokasi pada
formulirSurgical Safety Cheklist atau formulir
keselamatan bedah diluar kamar operasi.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan
- 76 -
PENANDAAN SISI OPERASI /TINDAKAN INVASIF

Dr. SOEDIRMAN
023/012/SPO/2022 2 2/2
1/2
KEBUMEN
- 77 -
Lampiran 13
PEMASANGAN PITA WARNA KUNING

PADA PASIEN RISIKO JATUH

Dr. SOEDIRMAN
023/012/SPO/2022 2 1/1
KEBUMEN
Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
Direktur
09 Februari 2019
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pembina
NIP. 19660614 200003 1 005
PENGERTIAN Proses kegiatan pemasangan pita warna kuning pada pasien
yang berisiko jatuh dengan kategori risiko tinggi pada pasien
rawat jalan di RSUD dr. Soedirman Kebumen.
TUJUAN 1. Memastikan identifikasi pasien risiko jatuh untuk
pencegahan risiko jatuh pada pasien rawat jalan di RSUD
dr. Soedirman Kebumen.
2. Melakukan asesmen berkesinambungan terhadap pasien
berisiko jatuh.
PROSEDUR 1. Lakukan asesmen risiko jatuh pada pasien oleh petugas.
2. Lakukan anamnesis riwayat jatuh pada pasien/ keluarga.
3. Siapkan pita warna kuning.
4. Ucapkan salam dan memperkenalkan diri.
5. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan pita warna
kuning kepada pasien dan/ keluarga pasien.
6. Lakukan verifikasi untuk mengetahui bahwa pasien dan/
atau keluarga pasien paham atas informasi tersebut.
7. Pasangkan pita warna kuning pada lengan pasien.
pita warna kuning ini harus selalu dipakai hingga pasien
sudah tidak berisiko jatuh atau sudah pulang.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rekam Medis cq. Administrasi
- 78 -
Lampiran 14
TABEL KONSENTRASI STANDAR OBAT-OBATAN
UNTUK PEDIATRIK, PICU, DAN NICU
Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3

KCl 0,1 mEq/ml, 2 mEq/ml,
(10 mEq/100ml) (20 mEq/100ml),
hanya untuk infus
vena sentral
Spesifik untuk Pediatrik/PICU
Dopamin 1600 mcg/ml 3200 mcg/ml
(400 mcg/250ml) (800 mcg/250ml)
Dobutamin 200 mcg/ml 4000 mcg/ml
(500 mcg/250ml) (1 mg g/250ml)
Epinefrin 16 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Norepinefrin 16 mcg/ml 32 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (8 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Spesifik untuk NICU
Dopamine 400 mcg/ml 800 mcg/ml 1600 mcg/ml
Dobutamin 500 mcg/ml 1000 mcg/ml 2000 mcg/ml
Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml
Fentanil 4 mcg/ml 12,5 mcg/ml
- 79 -
Lampiran 15
DAFTAR OBAT YANG HARUS DIWASPADAI
(HIGH ALERT MEDICATIONS)
DI RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
OBAT RISIKO TINGGI
No Kelas Terapi Nama Generik Bentuk Sediaan
EPINEFRIN Injeksi
1 Vasokontriksi
NOREPINEFRIN Injeksi
BUCAIN Injeksi
KETAMINE Injeksi
PROPOFOL Injeksi
2 Anestesi ISOFLURANE Inhalasi
DESFLURANE Inhalasi
SEVOFLURANE Inhalasi
MIDAZOLAM Injeksi
3 Antiaritmia AMIODARONE Injeksi
FONDAPARINUX Injeksi
HEPARIN Injeksi
4 Antikoagulan
ENOXAPARIN Injeksi
STREPTOKINASE Injeksi
DIGOXIN Injeksi
5 Agen Inotropik DOPAMINE Injeksi
DOBUTAMINE Injeksi
6 Sedatif DIAZEPAM Injeksi
PETIDIN Injeksi
7 Narkotika MORFIN Injeksi
FENTANYL Injeksi
TAMOXIFEN Tablet
8 Sitostatika
METHOTREXAT Tablet
Radiologi IOHEXOL Injeksi

9
Kontras UROGRAFIN Cairan
10 Insulin IV INSULIN IV Injeksi
Dextrose
11 Hypertonic DEXTROSE 40% Injeksi
- 80 -
Lampiran 16
ELEKTROLIT KONSENTRAT DAN ELEKTROLIT DENGAN KONSENTRASI

TERTENTU
Bentuk
No Kelas Terapi Nama Generik
Sediaan
KALIUM KLORIDA 2
Injeksi
Elektrolit dengan mOsm/ml
1
konsentrasi tertentu MAGNESIUM SULFAT 20
Injeksi
%
Elektrolit konsentrat
2 NACL 3% Cairan infus
NaCl hipertonik
Natrium Bicarbonat
3 Elektrolit konsentrat Injeksi
Injeksi 25 ml
- 81 -
Lampiran 17
DAFTAR OBAT LOOK ALIKE

NAMA OBAT 1 NAMA OBAT 2 NAMA OBAT 3
CEFOTAXIME INJ CEFTRIAXONE INJ

METHYLERGOMETRINE
OXYTOCIN INJ
INJ
CIPROFLOXACINE INJ LEVOFLOXACINE INJ
KALBAMIN RENXAMIN
XOLMETRAS 350/100
XOLMETRAS 350/50 ML
ML
OMEPRAZOLE CAPS PIRACETAM TAB
METHYLPREDNISOL
METHYLPREDNISOLONE METHYLPREDNISOLONE
ONE
4 MG TAB 8 MG TAB
16 MG TAB
IRBESARTAN 300 MG
IRBESARTAN 150 MG TAB
TAB
FLUNARIZINE 10 MG
FLUNARIZINE 5 MG TAB
TAB
BISOPROLOL 2,5 TAB BISOPROLOL 5 MG TAB
AMLODIPIN 5 MG TAB AMLODIPIN 10 MG TAB
SALBUTAMOL 2 MG TAB SALBUTAMOL 4 MG TAB
GLIMEPIRIDE 4 MG
GLIMEPIRIDE 2 MG TAB GLIMEPIRIDE 3 MG TAB
TAB
SIMVASTATIN 20 MG
SIMVASTATIN 10 MG TAB
TAB
MELOXICAM 7,5 MG TAB MELOXICAM 15 MG TAB
CEFIXIME 100 MG CAPS CEFIXIME 200 MG CAPS
HALOPERIDOL 0,5 MG HALOPERIDOL 1,5 MG HALOPERIDOL 5 MG
TAB TAB TAB
SPIRONOLAKTON 25 MG SPIRONOLAKTON 100
TAB MG TAB
- 82 -
Lampiran 18
DAFTAR OBAT SOUND ALIKE

OBAT – OBAT SOUND ALIKE
DOBUTamine DOPamine
Asam MEFEnamat Asam TRANEKSamat
Ofloxacin LEVOfloxacin
DEXAmethasone DESOXImethasone
DiPHENhydramine DiMENhydrinate
Epinefrin NORepinefrin
ProPRANOlol BISOprolol
CloNIDine CloZAPine
KetoROLAC KeTALAR
- 83 -
Lampiran 19
KOREKSI HIPONATREMIA
GEJALA?
Ya Tidak
BERAT CUKUP AKUT KRONIK

BERAT
PROTOKOL 1 PROTOKOL 1 PROTOKOL 2 PROTOKOL 2

- 84 -
PROTOKOL KOREKSI HIPONATREMIA I
GEJALA BERAT GEJALA CUKUP BERAT
• Muntah • Muntah tanpa muntah

• Gagal Jantung dan Gagal Nafas • Kebingungan
• Somnolent • Sakit kepala
• Kejang
• Koma
Jam I : Jam I :
• 150 ml NaCl 3% selama 20 • 150 ml NaCl 3% selama 20
menit menit (tunggal)
• Cek ulang Na Plasma
Cek ulang Na Plasma setelah

1,6,12 jam
Ulang 2-3x sampai target
kenaikan Na Plasma 5
mmol/L
Batasi kenaikan Na Plasma 10

mmol/L dalam 24 jam
pertama dan 8 mmol/L dalam
Gejala Membaik 24 jam berikutnya sampai
tercapai kadar
Na Plasma 130 mmol/L
Gejala Tidak terjadi

Membaik perbaikan gejala
dalam jam dalam jam
pertama pertama
Lanjutkan NaCl 3%
• Hentikan infus salin untuk menaikkan Na
hipertonik Plasma 1 mmol/L
• Tatalaksana diagnosa
spesifik
• Batasi kenaikan Na plasma
sampai dengan 10 mmol/L Hentikan NaCl 3% jika
dalam 24 jam pertama, dan • Gejala membaik atau
8 mmol/L tiap 24 jam • Na Plasma mencapai 120 mmol/L
sampai tercapai kadar Na atau
plasma 130 mmol/L • Peningkatan Na Plasma 10 mmol/L
- 85 -
PROTOKOL KOREKSI HIPONATREMIA 2
AKUT TANPA GEJALA KRONIK TANPA GEJALA

BERAT/CUKUP BERAT BERAT/CUKUP BERAT
• Jika penurunan > Na Plasma • Hentikan cairan, obat dan

10 mmol/L, diberikan infus factor pemberat hiponatremik
tunggal NaCl 3% 150 ml dalam • Therapi spesifik
20 menit
• Hentikan cairan, obat dan
factor pemberat hiponatremik
Hiponatremia
sedang/berat
Cek ulang Na Hiponatremia

Plasma setelah 4 ringan
jam
Hindari kenaikan Na
Plasma > 10 mmol/L
dalam 24 jam pertama
dan 8 mmol/L dalam 24
Therapi jam berikutnya
spesifik sesuai
penyebab
Cek ulang Na
Plasma setelah 6
jam sampai Na
Plasma stabil
- 86 -
Lampiran 20
KOREKSI HIPERNATREMIA
Hipernatremia dapat terjadi pada pasien dalam kondisi euvoloemia,

hypovolemia maupun hypervolemia.
Tujuan tatalaksana hypernatremia adalah mengembalikan osmolalitas dan

mencari penyebab. Koreksi defisit cairan harus dilakukan dalam > 48 jam
karena jika terlalu cepat dan berlebihan dapat menyebabkan edema cerebri.
Hypernatremia dikoreksi dengan menghitung defisit cairan bebas menggunakan
rumus:
• Total Body Water [0.6 pada pria dewasa and 0.5 pada wanita dewasa x BB
(kg)] x [(plasma sodium/140) -1]
• 4ml x BB (kg) x (perubahan yang diinginkan dalam serum sodium meq/L)
Tujuan koreksi: menurunkan kadar sodium serum < 12 meq dalam 24 jam
dengan kecepatan koreksi < 0.5 meq/jam. Estimasi defisit cairan bebas harus
dikoreksi dalam 48-72 jam. Koreksi serial Na dilakukan dalam 2-4 jam pada
kondisi hypernatremia akut. Hati-hati terhadap kejang saat koreksi
hypernatremia karena perpindahan osmolalitas yang terlalu cepat sehingga
menyebabkan edema cerebri dan koreksi harus segera dihentikan. Monitoring
yang dilakukan adalah kecepatan koreksi, urine output dan cairan hilang yang
ongoing.
Cairan yang dapat digunakan adalah cairan hipotonis (D5%), isotonis
- 87 -
PROTOKOL KOREKSI HIPERNATREMIA
Menurunkan Kadar SODIUM

HIPERNATREMIA SERUM
< 12 mEq dalam 24 jam
dengan kecepatan koreksi
< 0.5 mEq/jam
Hipovolemia Euvolemia Hipervolemia

Monitoring
• Kecepatan
Koreksi
• Urine Output
• Cairan Hilang
yang Ongoing,
dan
• Koreksi Serial
IVFD NACL Enteral Free FUROSEMID Na dalam 2-4
0,9% Atau Water, IVFD + IVFD D5% jam (Akut)
Cairan D5% atau
Isotonis Lain IVFD NACL
Hingga 0,45%
Koreksi Defisit
Cairan
Terpenuhi
- 88 -
Lampiran 21
PROTOKOL KOREKSI HIPERKALEMIA
• Cari Penyebab Hiperkalemia

• Cegah Peningkatan Hiperkalemia
• Stop Obat Obat Nefrotoksis
K+ >6 MMOL/L
Ya Tidak
EKG
K+ SERIAL > 6,0

DIALISIS MMOL/L
Perubahan EKG?
Ya Tidak
Ya Tidak
AKI ATAU CKD
Resiko Tinggi
Hiperkalemia
Atau Pertimbangkan
Hasil Lab Serial K+ K+ BINDER
> 6 mmol/L
IVFD 5-10 ml 10% CALCIUM Pertimbangkan Furosemide

GLUKONATE ATAU 3-5 ml Walaupun Anuria Atau
10% CALCIUM CHLORIDE Deplesi Cairan Masif
• IVFD INSULIN 10 unit dan

GLUKOSA (30-50 gram) Pertimbangkan
• Dengan Atau SALBUTAMOL BIKARBONAT Jika
10 mgr tiap 15 menit sampai Terjadi Asidosis Tanpa
60 menit Kenaikan Volume
• SALBUTAMOL dapat diulang
maksimal 20 mgr dalam 120
menit
-1-
Lampiran 22
PROTOKOL KOREKSI HIPOKALEMIA
(5 - 10 mL of 10% CALCIUM GLUKONATE or 3 – 5 mL of 10% CALCIUM CHLORIDE)
HIPOKALEMIA
Cari Causa KADAR KALIUM DARAH 3,0-3,5 mEq/dl KADAR KALIUM < 3,0 mEq
Urgent (Perubahan Tidak Urgent

Gastrointestinal
Pola EKG Yang Jelas,
KALIUM Aritmia
Makan TABLET 8
Tinggi mEq KCL
Kalium INFUS 10-
Atasi Penyebab 40 mEq
< 2,0 mEq
tiap 4-6
jam
Hentikan Obat Laksatif,

Diuretik Dll
• KCL INFUS 10 mEq tiap jam
• CEK KALIUM/6 JAM
-2-
Lampiran 23
PROTOKOL KOREKSI HIPOFOSFATEMIA
Hipofosfatemia ringan sedang dengan kadar 1.5–2.5 mg/dL umumnya asimptomatik. Hifosfatemia berat dengan kadar < 1 mg/dL yang
dapat menimbulkan gejala. Tatalaksana per oral lebih dipilih dibandingkan parenteral. Saat pemberian fosfat oral, dilanjutkan pemberian
Vitamin D oral untuk mempercepat absorbsi intestinal
HIPOPOSPATEMIA
CARI CAUSA KADAR FOSFAT DARAH < 1,0

KADAR FOSFAT DARAH 1,5-2,5 mg/dl mg/dl
Gejala Muncul Atau Kadar FOSFAT

Atasi Penyebab < 0,32 mg/dl
FOSFAT
Hentikan Antasida, TABLET
Tatalaksana Luka
Bakar, Kad, Alkalosis
Respiratorik • FOSFAT infus 0,15-0,33
mmol/kgBB/dosis
• Maintenance 0,1-0,2 mmol/kgBB/hari
• Tablet Vitamin D
-3-
Lampiran 24
PROTOKOL KOREKSI HIPOCALCEMIA
Hipofosfatemia ringan sedang dengan kadar 1.5–2.5 mg/dL umumnya asimptomatik. Hifosfatemia berat dengan kadar < 1
mg/dL yang dapat menimbulkan gejala. Tatalaksana per oral lebih dipilih dibandingkan parenteral. Saat pemberian fosfat oral,
dilanjutkan pemberian Vitamin D oral untuk mempercepat absorbsi intestinal
HIPOCALCEMIA
KADAR FOSFAT DARAH 1,5-2,5 KADAR FOSFAT DARAH < 1,0

CARI CAUSA
MG/DL MG/DL
Atasi Penyebab Jangan Diberikan Bersamaan Dengan

Cairan Yang Mengandung
Tablet CACO3 BIKARBONAT atau FOSFAT
Hipoparatiroidsm, Dan Vitamin D
Defisiensi
Magnesium,
Pankreatitis Akut,
Rhabdomiolisis, • INTRAVENA CALCIUM CHLORIDE (3–5 ml dari 10%
Tumor Lisis larutan) atau
Syndrome • IV CALCIUM GLUCONATE (10–20 ml dari 10% larutan)
-1-
Lampiran 25
Form Ceklist Operasi
Lampiran 20
-2-
Lampiran 26
Formulir Surgical safety Cheklist
-3-
Lampiran 27
Formulir keselamatan prosedur di luar kamar operasi
RSUD Dr. SOEDIRMAN LABEL
KEBUMEN No RM : _______________________
KESELAMATAN Nama : _______________________
PROSEDUR Tanggal Lahir:___________________
Jl. Kebumen Raya, Muktisari Kebumen DILUAR KAMAR OPERASI Mohon diisi atau tempelkan label
Telp. (0287) 3873318, Fax (0287) 385274
Sebelum anestesi
Apakah pasien sudah dikonfirmasi mengenai identitas, lokasi tindakan, prosedur dan persetujuan
tindakan
□ Ya
Apakah lokasi tindakan sudah ditandai ?
□ Ya □ Tidak
Apakah pasien mempunyai :
a. Riwayat alergi ?
□ Ya □ Tidak
b. Kesulitan jalan nafas dan risiko aspirasi ?
□ Ya □ Tidak
Sebelum tndakan
□ Konfirmasi bahwa semua tim sudah memperkenalkan nama dan tugasnya

□ Konfirmasi nama pasien, prosedur, dan lokasi yang akan dilakukan tindakan
Sebelum pasien meinggalkan ruang tindakan
Konfirmasi perawat secara verbal:
□ Nama prosedur
□ Hitung instrument dengan lengkap
□ Apakah ada permasalahan selama tindakan : .....................................................
Kebumen, …………………………………………….
Perawat Dokter operator
…………………………………. ………………………………………
-4-
Lampiran 28
Formulir Laporan Operasi
-5-
Lampiran 29
Formulir Penandaan Sisi Operasi Wanita

-6-
Lampiran 30
Formulir Penandaan Sisi Operasi Pria
-7-
Lampiran 31
Formulir Penandaan Sisi Tindakan Gigi
-1-
Lampiran 32
- 90 -
Lampiran 33
Petunjuk Penggunaan Asesmen Risiko Jatuh Morse
1. Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini,
seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien
tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
2. Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika
tidak, berikan skor 0.
3. Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat/alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
4. Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
5. Gaya berjalan :
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan
untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk
mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada
lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
6. Status mental :
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi
- 91 -
terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai
dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan
dengan asesmen inisial/ awal.
- 92 -
Lampiran 34
Daftar Obat-Obatan dengan Efek Mengantuk
1. Semua obat anestesi

2. Alprazolam
3. Diazepam
4. Midazolam
5. Propanolol
6. Amitriptilin
7. Valdimex
8. Analsik
9. Proneuron
10. Chorpheniramin maleat (CTM)
11. Interhistin
12. Histapan
13. Cetirizin
14. Tremenza
15. Carbamazepin
16. Phenobarbital
17. Phenitoin
18. Haloperidol
19. Risperidone
20. Chorpromazin
21. Trihexyphenidyl
22. Loratadin
23. Cetinal
24. Cerini
25. Dyphenhidramin
26. Kodein
27. Fentanyl
28. Morfin
29. Tramadol
- 93 -
Lampiran 35
RSUD Dr. SOEDDIRMAN KEBUMEN
Jl. Kebumen Raya-Muktisari Kebumen PENCEGAHAN PASIEN JATUH ANAK
Telp. (0287) 3873318, 381101 (HUMPTY DUMPTY)
No. RM : Ruang / Kelas :

Nama Pasien : L/P DPJP :
Tanggal Lahir : PPJP :
HITUNGLAH SKOR RISIKO JATUH PADA SAAT : PASIEN MASUK RAWAT INAP, KETIKA TERJADI PERUBAHAN KONDISI PASIEN,
MENDAPATKAN OBAT DENGAN EFEK MENGANTUK, SEBELUM PASIEN TRANSFER DARI UNIT LAIN DAN SETELAH PASIEN JATUH
Risiko Tinggi (RT) : Lebih dari 23 Usia 0 – 3 Bulan risiko tinggi jatuh
Risiko sedang (RS) : 12 - 23 Risiko Rendah : 7 – 11
Tanggal/
PENILAIAN RISIKO JATUH jam
Score
0 bulan - 3 tahun 4
Usia 4 – 7 tahun 3
8 – 12 tahun 2
13 – 18 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin Perempuan 1
Diagnosis neurologi / gelisah 4
Perubahan oksigenasi
(diagnosis, respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia, anoreksia,
J A T U H
sincope, pusing)
Gangguan Perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lain 1
Belum punya kontrol diri 3
Lupa akan kondisi sakitnya 2
Gangguan Kognitif Orientasi baik terhadap diri 1
R I S I K O
sendiri
ATUH
SKOR
Riwayat jatuh dari tempat 4

KO
RI
S
J
I
tidur sebelumnya
Faktor Lingkungan Pasien pernah jatuh selain di 3
tempat tidur
Pasien jatuh saat 2
ditempatkan di tempat tidur
S K O R
sendiri
Pasien jatuh berada di luar 1
rumah
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/ 48 jam/tidak menjalani
anestesi pembedahan/sedasi/anestesi 1
Penggunaan multiple
sedative, obat hipnotis,
barbiturate, fenotizin, 3
antidepresan, diuretic,
Penggunaan narcose, pencahar.
medikamentosa Penggunan salah satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi 1
lain/tidak ada medikasi
SKOR TOTAL 51
Lingkari skor risiko jatuh setelah penilaian RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS RT/RS
Lingkari bila pasien Bed rest Total /RR /RR /RR /RR /RR /RR /RR /RR /RR /RR
Bed rest total bergantung pada perawat sepenuhnya Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed
(Risiko tinggi/RT + Bed rest total = Risiko Rendah / RR) rest rest rest rest rest rest rest rest rest rest
total total total total total total total total total total
Nama Perawat Penilai :
Paraf :
- 94 -
Tata Laksana Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Beri tanda cek ( √ ) pada tindakan yang dilakukan Tanggal/jam
Risiko Tinggi (RT) : intervensi setiap 4 jam
Risiko Sedang (RS) : Intervensi setiap 8 jam
Risiko Rendah (RR) : intervensi setiap 24 jam
RISIKO TINGGI
1 Sarankan pasien/keluarga untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien (bila
ada)
3 Tempatkan benda-benda milik pasien didekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan pakaian celana panjang atau sarung diatas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasi
7 Pasangkan pengaman di tempat tidur
8 Pastikan stiker pasien risiko jatuh terpasang pada gelang pasien
9 Pastikan penanda pasien risiko jatuh terpasang pada tempat
tidur pasien
10 Pasang restrain bila perlu
11 Monitor kebutuhan toilet pasien secara kontinyu dan beri
bantuan segera bila diperlukan
12 Beritahu efek dari obat / anestesi kepada pasien/keluarga
13 Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/penunggu
pasien
14 Atur pencahayaan yang adekuat (disesuaikan kebutuhan pasien)
15 Beri penjelasan ulang tentang risiko jatuh kepada penunggu
pasien (untuk penunggu yang berbeda)
RISIKO SEDANG
ada)
pasien
RISIKO RENDAH/SEMUA PASIEN
1 Sarankan untuk minta bantuan
tersedia)
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci
5 Pastikan pakaian diatas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasI
7 Pasang pengaman sisi tempat tidur
8 Hindari barang-barang yang ber bahaya didekat pasien
9 Ajarkan keluarga/penunggu pasien untuk ikut mencegah resiko
jatuh
10 Pasang pengaman di bed pasien
Paraf
Nama Perawat
- 95 -
Lampiran 36 RM 13.1B
RSUD Dr. SOEDDIRMAN KEBUMEN
Jl. Kebumen Raya-Muktisari Kebumen
PENCEGAHAN PASIEN JATUH DEWASA
Telp. (0287) 3873318, 381101 (MORSE TALE SCALE)
No. RM : Ruang / Kelas :
Nama Pasien : L/P DPJP :
Tanggal Lahir : PPJP :
HITUNGLAH SKOR RISIKO JATUH PADA SAAT : PASIEN MASUK RAWAT INAP, KETIKA TERJADI PERUBAHAN KONDISI
PASIEN, MENDAPATKAN OBAT DENGAN EFEK MENGANTUK, SEBELUM PASIEN TRANSFER DARI UNIT LAIN DAN
SETELAH PASIEN JATUH
Risiko Tinggi (RT) : 45 atau lebih
Risiko Sedang (RS) : 25 sampai 44
Risiko Rendah (RR) : 0 sampai 24
Tgl/
PENILAIAN RISIKO JATUH jam
Score
Riwayat
Jatuh: Jatuh satu kali atau
Kecelakaan lebih dalam waktu 25
Kerja atau 6 bulan terakhir
Rekreasional
Diagnosis sekunder 15
Benda di sekitar:
30
SKOR RISIKO JATUH
Alat Bantu kursi, dinding dll

Kruk, Tongkat,
15
Tripot dll
Terapi intra vena kontinyu/ Heparin/
20
Pengencer Darah
Gangguan/ bedres/
20
Gaya Berjalan kursi roda
Lemah 10
Normal 0
Sering lupa akan
keterbatasan yang 15
Status Mental dimiliki
Sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
SKOR TOTAL 165
Lingkari skor risiko jatuh setelah penilaian RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/
Lingkari bila pasien Bed rest Total RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/
Bed rest total bergantung pada perawat RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR
sepenuhnya
Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed Bed
(Risiko tinggi/RT + Bed rest total = Risiko Rendah /
rest rest rest rest rest rest rest rest rest rest
RR)
total total total total total total total total total total
Nama Perawat Penilai
Paraf
- 96 -
Tata Laksana Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
INTERVENSI PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Beri tanda cek ( √ ) pada tindakan yang dilakukan Tanggal/jam
Risiko Tinggi (RT) : intervensi setiap 4 jam
Risiko Sedang (RS) : Intervensi setiap 8 jam
Risiko Rendah (RR) : intervensi setiap 24 jam
RISIKO TINGGI
ada)
8 Pastikan stiker pasien risiko jatuh terpasang pada gelang pasien
9 Pastikan penanda pasien risiko jatuh terpasang pada tempat
tidur pasien
pasien
RISIKO SEDANG
ada)
pasien
RISIKO RENDAH/SEMUA PASIEN
1 Sarankan untuk minta bantuan
tersedia)
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci
5 Pastikan pakaian diatas mata kaki
6 Bantu pasien saat transfer/ambulasI
7 Pasang pengaman sisi tempat tidur
8 Hindari barang-barang yang ber bahaya didekat pasien
9 Ajarkan keluarga/penunggu pasien untuk ikut mencegah resiko
jatuh
10 Pasang pengaman di bed pasien
Paraf
Nama Perawat
- 97 -
Lampiran 37
Algoritme Pasien Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien Masuk Rumah Sakit
Asesmen risiko jatuh

Skrining farmasi Morse/Humpty Dumpty dilakukan
dan/atau fisioterapi saat pasien masuk RS
pada pasien dengan bersamaan dengan asesmen
faktor risiko awal
Orientasi kamar inap kepada

Tindakan pencegahan pasien Asesmen ulang risiko
umum Tempat tidur posisi rendah, roda jatuh Morse/Humpty
(semua pasien) terkunci, pegangan di kedua sisi Dumpty
tempat tidur terpasang baik Saat transfer ke unit
Ruangan rapi lain
Barang pribadi dalam jangkauan Saat terdapat
(telepon, lampu panggilan, air perubahan kondisi
minum, kacamata, pispot) pasien
Pencahayaan adekuat Adanya kejadian jatuh
Alat bantu dalam jangkauan Penggunaan obat
(walker, cane, crutch) berefek mengantuk
Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional
dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Pencegahan kategori Tindakan pencegahan umum,

risiko tinggi ditambah :
(pasien dengan skor Beri tulisan di depan kamar

pasien ‘Pasien Risiko Jatuh’
Morse ≥ 45)
Penanda berupa stiker berwarna
kuning pada gelang identitas
pasien
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar
mandi/ penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap
2 jam
Nilai kebutuhan akan :
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat

Pedoman SKP 2 Mei 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman SKP 2 Mei 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

Mengingat : 1. Undang–undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran

Memperhatikan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :

(6) Keselamatan Pasien yang Menjalani Prosedur dan Tindakan Invasif

(1) Sasaran Keselamatan Pasien Pada Rumah Sakit Umum Daerah

(7) Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Setelah Peraturan Direktur ini ditetapkan, maka Panduan tentang

Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

2. Mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan

8. Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk keadaan khusus (bencana)

B. Ketentuan Pemakaian Gelang Identitas

C. Ketentuan Identifikasi Pasien Secara Umum

D. Ketentuan Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus

E. Ketentuan Identifikasi pada Anak-anak

F. Ketentuan Identifikasi pada Pemberian Diet

G. Ketentuan Identifikasi pada Pasien Coma, Pasien Penurunan Kesadaran

H. Ketentuan Identifikasi pada Pasien Rawat Jalan

I. Ketentuan Identifikasi pada Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang

J. Ketentuan Identifikasi pada Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui

K. Ketentuan Identifikasi pada Pasien yang Meninggal

L. Identifikasi Pasien Saat Terjadi Darurat Bencana

terjadi darurat bencana menggunakan identifikasi seperti pada pasien yang

M. Ketentuan Melepas Gelang Identitas

N. Ketentuan Pelaporan Insiden/ Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien

e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

e. Jika terjadi insiden pasien pulang belum dilepas gelangnya, lakukan

Mengingat bahwa identifikasi pasien merupakan salah satu sasaran

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDUAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

B. Maksud dan Tujuan

Panduan ini diterapkan kepada seluruh tenaga kesehatan (medis, perawat,

perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, di mana rentan

c. Obat-obatan yang harus diwaspadai yang ada di ruang perawatan

2) Tanggal dan waktu instruksi dibuat

c) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang

(6) Pastikan pompa infus terprogram dengan kecepatan

A. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, norepinefrin)

B. Dopamine dan dobutamin

C. Infuse kontinu Heparin

E. Infus narkose / opiat, termasuk infus narkose epidural

b) Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml

F. Agen sedasi IV (midazolam)

G. Infus Magnesium Sulfat

H. Agen blok neuromuscular (atrakurium)

3. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan

I. Obat-obatan inotropik IV (digoksin)

A. Jenis Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai Pada Neonatus

B. Prosedur Pemberian Obat

Mengingat bahwa Obat-obat yang harus diwaspadai (high Alert)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PANDUAN KESELAMATAN PASIEN PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF

A. Proses Verifikasi sebelum Operasi

B. Penandaan Lokasi Pembedahan/tindakan invasif

C. Keselamatan Prosedur di Kamar Operasi

c. Benar sisi operasi/tindakan invasif yang akan dilakukan.