PROGRAM STUDI

KEBIDANAN PROGRAM SARJANA

STIKES KELUARGA BUNDA JAMBI
FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Sub Kompetensi : Papsmear

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

I Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor (0-100)
(20%)
1. Pengertian Papsmear
2. Tujuan Papsmear
3. Persiapan Papsmear
4. Cara kerja Papsmear
Sub Total
Nilai Rata – rata
II Keterampilan Aspek yang dinilai Kompeten Ket
(60%) Ya Tidak
PersiapanAlat :
1. Meja gynekologi
2. Hand scoon
3. Kapas sublimate
4. Spekulum cocor bebek
5. Spatel kayu/spatula ayre
6. Gelas objek
7. Lidi watten/Kapas Lidi/Cytobrush
8. Botol berisi alkohol 95%
9. Tampon tang
10. Kasa steril
11. Formulir pemeriksaan
12. Lampu sorot
13. Baskom berisi larutan klorin 0,5%
14. Selimut
15. Handuk bersih dan kering
16. Manekin panggul wanita dengan porsio
dan uterus didalamnya.
Cara Kerja :
1. Beri penjelasan pada ibu tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Minta pasien untuk mengosongkan
kandung kemih
3. Persiapkan pasien untuk berbaring di meja
gynekologi
4. Atur pasien pada posisi litotomi
5. Hidupkan lampu sorot dan arahkan dengan
 benar
6. Cuci tangan kemudian keringkan
7. Pakai sarung tangan
8. Pemeriksa duduk pada kursi yang telah
disediakan, menghadap ke bagian genitalis
9. Bersihkan vulva dan vagina
10. Buka labia dengan jari telunjuk dan ibu
jari tangan kiri, masukan spekulum.
Pindahkan pegangan speculum dari tangan
kanan ke tangan kiri
11. Ambil bahan dari forniks posterior dengan
menggunakan spatula ayre kemudian
hapuskan pada objek glass
12. Hapus bahan yang telah diambil pada
objek glass secara merata dengan tidak
terlalu tebal atau terlalu tipis
13. Ambil bahan dari permukaan porsio
dengan menggunakan ujung spatel yang
satunya
14. Hapus bahan pada objek glass, letakkan
disebelah bahan yang pertama
15. Ambil bahan dari kanalis servikalis agak
kedalam dengan menggunakan lidi watten,
kemudian letakkan disamping bahan yang
kedua
16. Masukkan objek gelas pada botol khusus
larutan etil alkohol 95% selama 20 menit
17. Setelah 20 menit, keringkan dan simpan
pada tempat yang telah disediakan.
Kemudian kirim ke lab bersama dengan
formulir yang telah diisi
18. Bersihkan porsio dengan kassa steril
dengan menggunakan tampon tang
19. Keluarkan spekulum
20. Rendam speculum kedalam larutan klorin
0,5%
21. Mempersilahkan ibu untuk berpakaian
kembali dan duduk
22. Masukkan peralatan yang telah dipakai
kedalam larutan klorin 0,5%
23. Buka handscoon dan masukkan kedalam
larutan klorin 0,5% secara terbalik
24. Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir tujuh langkah, kemudian
keringkan dengan handuk bersih
Sub Total
Nilai Rata – rata
III Sikap (20%) Kisi – kisi sikap Selalu Jarang Tidak
Pernah
 2 1 0
1. Berkomunikasi therapeutic
2. Bekerja dengan hati-hati dan cermat
3. Hasil kerja rapi
4. Teliti
Sub Total
Nilai rata – rata
Nilai Rata – rata

Keterangan :
NilaiAkhir = (20% x Pengetahuan) + (60% x Keterampilan) + (20% x Sikap)

Jambi, 2022

Penguji

( )
 PROGRAM STUDI
KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
STIKES KELUARGA BUNDA JAMBI
FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Sub Kompetensi : Sadari

No Aspek/Boboat Aspek yang dinilai Kompeten Ket

I Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor (0 – 100)
(20%)
1. Pengertian Sadari
2. Tujuan Sadari
3. Persiapan Sadari
4. Cara Kerja Sadari
Sub Total
Nilai Rata – rata
II Keterampilan Aspek yang dinilai Kompeten Ket
(60%)
Ya Tidak
PersiapanAlat :
1. Bantal kecil
2. Baby oil
3. Cermin
Cara Kerja :
1. Berdiri di depan cermin buka pakaian
bagaian atas
2. Perhatikan dengan teliti payudara
dimuka cermin dengan kedua tangan
lurus kebawah. Perhatikan bila ada
penebalan kulit, pengerutan kulit,
penarikan putting susu, benjolan atau
perubahan bentuk dan ukuran pada
payudara (payudara kanan dan kiri
secara normal tidak persis sama)
3. Angkatlah kedua lengan keatas
sampai kedua tangan berada di
belakang kepala. Perhatikan apakah
ada benjolan atau perubahan bentuk
payudara.
4. Kemudian tekan kedua tangan kuat-
kuat pada panggul dan gerakan kedua
lengan dan siku kedepan samba
lmengangkat bahu. Cara ini akan
menegangkan otot-otot dada dan
perubahan seperti cekungan (dekok)
 dan benjolan akan lebih kelihatan.
5. Angkat lengan kiri, rabalah payudara
kiri dengan telapak tangan kanan
dengan jari-jari yang dirapatkan yang
sudah memakai pelumas
6. Lakukan gerakan memutar dengan
tekanan lembut tetapi mantap dimulai
dari pinggir atas (posisi jam 12)
dengan mengikut arah jarum jam
bergerak ketengah kearah putting
susu. Ulangi gerakan ini paling
sedikit 3 kali, payudara bagian bawah
yang terasa agak kencang adalah
normal.
7. Angkat lengan kanan, rabalah
payudara kanan dengan telapak
tangan kiri dengan jari-jari yang
dirapatkan yang sudah memakai
pelumas.
8. Lakukan gerakan memutar dengan
tekanan lembut tetapi mantap dimulai
dari pinggir atas (posisi jam 12)
dengan mengikuti arah jarum jam
bergerak ketengah kearah putting
susu. Ulangi gerakan ini paling
sedikit 3 kali. Payudara bagian bawah
yang terasa agak kencangadalah
normal.
9. Pencetlah pelan-pelan daerah sekitar
putting pada kedua payudara dan
amatilah apakah keluar cairan yang
tidak normal/tidak biasa.
10. Berbaringlah dan letakkan bantal
kecil dibawah bahu.
11. Letakkan tangan kiri dibawah kepala.
12. Rabalah seluruh permukaan payudara
kiri dengan gerakan memutar mulai
dari pinggir atas bergerak ketengah
kearah putting susu.
13. Letakkan tangan kanan dibawah
kepala.
14. Raba seluruh permukaan payudara
kanan dengan gerakan memutar
mulai dari pinggir atas bergerak
ketengah kearah putting susu.
Perhatikan bila ada benjolan yang
mencurigakan.
15. Berilah perhatikan khusus pada
seperempat bagian payudara sebelah
luar atas karena daerah tersebut
 banyak ditemukan tumor payudara.
Sub Total
Nilai Rata – rata
III Sikap Kisi – kisi sikap Selalu Jarang Tidak
Pernah
2 1 0
1. Berkomunikasi therapeutic
2. Bekerja dengan hati – hati dan cermat
3. Hasil kerja rapi
4. Teliti
Sub Total
Nilai Rata – rata
Nilai Rata – rata

Keterangan :
NilaiAkhir = (20% x Pengetahuan) + (60% x Keterampilan) + (20% x Sikap)

Jambi, 2022

Penguji

( )
 PROGRAM STUDI
KEBIDANAN PROGRAM SARJANA
STIKES KELUARGA BUNDA JAMBI
FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Sub Kompetensi : IVA

No Aspek/Bobot Aspek yang dinilai Kompeten Ket

I Pengetahuan Kisi-kisi pengetahuan kritis Skor (0-100)
(20%)
1. Pengertian IVA
2. Tujuan IVA
3. Persiapan IVA
4. Cara kerja IVA
Sub Total
Nilai Rata – rata
II Keterampilan Aspek yang dinilai Kompeten Ket
(60%) Ya Tidak
PersiapanAlat :
1. Meja gynekologi
2. Hand scoon
3. Kapas sublimate
4. Spekulum cocor bebek
5. Spatel kayu/spatula ayre
6. Lidi watten
7. Asamasetat 3-5 %
8. Tampon tang
9. Kasa steril
10. Formulir pemeriksaan
11. Lampu sorot
12. Baskom berisi larutan klorin 0,5%
13. Selimut
Cara Kerja :
1. Beri penjelasan pada ibu tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Atur lampu sorot
3. Bersihkan vulva dan vagina
4. Buka labia dengan jari telunjuk dan ibu jari
tangan kiri, masukan spekulum. Pindahkan
pegangan speculum dari tangan kanan ke
tangan kiri
5. Masukkan lidi watten yang telah dicelupkan
 dengan asam asetat 3-5% kedalam vagina
sampai menyentuh porsio
6. Oles lidi watten keseluruh permukaan porsio
dan liat hasilnya :
a. Jika permukaan serviks berwarna kusam,
berbenjol dan mudah berdarah maka
dicurigai kanker.
b. Jika tampak berwarna kemerahan yang
merata di daerah serviks disertai cairan
vagina abnormal maka dicurigai infeksi
c. Bila kedua hal diatas tidak ditemukan
harus diperiksa daerah tranformasi
7. Bersihkan porsio dengan kassa steril dengan
menggunakan tampon tang
8. Keluarkan spekulum
9. Rendam speculum kedalam larutan klorin
0,5%
10. Mempersilahkan ibu untuk berpakaian
kembali dan duduk
11. Masukkan peralatan yang telah dipakai ke
dalam larutan klorin 0,5%
12. Buka handscoon dan masukkan kedalam
larutan klorin 0,5% secara terbalik
13. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
tujuh langkah, kemudian keringkan dengan
handuk bersih
Sub Total
Nilai Rata – rata
III Sikap (20%) Kisi – kisi sikap Selalu Jarang Tidak
Pernah
2 1 0
1. Berkomunikasi therapeutic
2. Bekerja dengan hati-hati dan cerma
3. Hasil kerja rapi
4. Teliti
Sub Total
Nilai rata – rata
Nilai Rata – rata

Keterangan :
NilaiAkhir = (20% x Pengetahuan) + (60% x Keterampilan) + (20% x Sikap)

Jambi, 2022
Penguji