PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/380/111/2019 (2019-2021)
JL.Raja David Telp 0627-7433004
Email rsud.salak@pakpakbharatkab.go.id
SALAK

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD SALAK

NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG

SURAT TUGAS KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. MERRY NATALINA ZEBUA

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK,

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSUD Salak diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. dr. MERRY NATALINA ZEBUA sebagai
staf medis RSUD Salak sampai mana surat perihal Permohonan
kewenangan klinis dari Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum
b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Undang undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. Permenkes Nomor 69 Tahun 2014 Tentang kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/2011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit
5. SK Kepala UPT RSUD Salak Kabupaten Pakpak Bharat Nomor 031 Tahun
2018 Tentang Komite Medik
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD SALAK KABUPATEN PAKPAK

BHARAT TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS.
PERTAMA : Memberikan penugasan Klinis kepada dr.MERRY NATALINA ZEBUA
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Tersebut
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis Kepada dr.MERRY NATALINA
ZEBUA sebagai Dokter RSUD Salak dengan Rincian Kewenangan Klinis
Terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak Januari 2021 ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dan Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : Mei 2021
KEPALA RSUD SALAK,

dr. Manuturi Situmorang

Penata Tk.I
NIP.197901082011011005
 PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
Terakreditasi Nomor : KARS-SERT/380/111/2019 (2019-2021)
JL.Raja David Telp 0627-7433004
Email rsud.salak@pakpakbharatkab.go.id
SALAK

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD SALAK

NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG

SURAT TUGAS KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. MERRY NATALINA ZEBUA

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK,

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSUD Salak diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. dr. MERRY NATALINA ZEBUA sebagai
staf medis RSUD Salak sampai mana surat perihal Permohonan
kewenangan klinis dari Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum
b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui
Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
2. Undang undang nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
3. Permenkes Nomor 69 Tahun 2014 Tentang kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/2011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit
5. SK Kepala UPT RSUD Salak Kabupaten Pakpak Bharat Nomor 031 Tahun
2018 Tentang Komite Medik
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT RSUD SALAK KABUPATEN PAKPAK

BHARAT TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS.
PERTAMA : Memberikan penugasan Klinis kepada dr.MERRY NATALINA ZEBUA
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis Tersebut
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis Kepada dr.MERRY NATALINA
ZEBUA sebagai Dokter RSUD Salak dengan Rincian Kewenangan Klinis
Terlampir dan menjadi kesatuan dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak Januari 2021 ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dan Surat Keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : Mei 2021
KEPALA RSUD SALAK,

dr. Manuturi Situmorang

Penata Tk.I
NIP.197901082011011005

Lampiran I : Keputusan Kepala RSUD Salak

Nomor : Tahun 2021
Tanggal : Mei 2021
Tentang : Pembentukan Komite Medik
Rumah
Sakit Umum Daerah
Salak

SUSUNAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK

N NAMA Jabatan Pokok Jabatan Dalam Komite

 O

1 dr. Affandi Tarigan, Sp. PD Dokter Spesialis Dalam KETUA

2 dr.Todung Antony Dokter spesialis Kebidanan WAKIL KETUA

Wesliaprialius,Sp.OG

3 dr. Merry Natalina Zebua Dokter Umum SEKRETARIS

4 dr. Fitri Armanti,Sp.PD Dokter Spesialis Dalam Ketua Sub Komite Kredensial

5 dr. Flora Armanti, Sp. THT Dokter Spesialis THT Sekretaris

6 dr. Rudy Setiawan Harahap,Sp.OG Dokter Spesialis Kebidanan Ketua Sub Kom Etika dan Disiplin

7 dr. Ebatanas Morina Padang Dokter Internship Sekretaris

8 dr. Riama Margaretha,Sp.A Dokter Spesialis Peny. Dalam Ketua Sub Komite Mutu Profesi

9 dr. Marni Artauli Simbolon Dokter Spesialis Anak Sekretaris

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : Mei 2021
KEPALA RSUD SALAK,

dr. Manuturi Situmorang

Penata Tk.I
NIP.197901082011011005

Lampiran II :

TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK

I. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di rumah sakit dengan cara:

a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di rumah sakit;

b. memelihara mutu profesi staf medis; dan

 c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

II. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:

a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan

dari kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;

b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

1. kompetensi;
2. kesehatan fisik dan mental;
3. perilaku;
4. etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;

d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan

klinis kepada komite medik;

g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan

h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

III. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:

a. pelaksanaan audit medis;

b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi

staf medis;

c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf

medis rumah sakit tersebut; dan

d. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.

IV. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:

a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;

c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan

d. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan

medis pasien.
V. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);

b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);

c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;

dan

d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis

(delineation of clinical privilege);

e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;

g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan

h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Ditetapkan di : Salak
Tanggal : Mei 2021

KEPALA RSUD SALAK,

dr. Manuturi Situmorang

Penata Tk.I
NIP. 197901082011011005

PEMERINTAH KABUPATEN PAKPAK BHARAT

DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK
JL.Raja David NO. Telp.0627 – 7433004
SALAK

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK

KABUPATEN PAKPAK BHARAT
 NOMOR : TAHUN 2021

TENTANG

PERUBAHAN PERTAMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SALAK NOMOR 445.028/KOMITE MEDIK/RSUD/I/2017 TANGGAL 4 JANUARI 2017
TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD) SALAK KABUPATEN PAKPAK BHARAT

KEPALA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK,

Menimbang : a. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin

mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;
b. bahwa komite medik memilikin peran strategis dalam mengendalikan
kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka
pelaksanaan audit medis;
c. bahwa untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance)
yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih
terjamin dan terlindungi harus dibentuk Komite Medik di Rumah Sakit;
d. bahwa untuk memenuhi maksud pada point “a”, “b” dan “c” di atas perlu
dibentuk Komite Medik rumah Sakit Umum Daerah Salak dengan
Keputusan Kepala Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 9 tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Nias Selatan, Kabupaten Pakpak Bharat dan Kabupaten Humbang
Hasundutan di Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 29, Tambahan lembaran Negara Republik
Inonesia Nomor 4272);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan lembaran Negara Republik Inonesia Nomor 4431);
3. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
lembaran Negara Republik Inonesia Nomor 5063);
4. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan lembaran Negara Republik Inonesia Nomor 5072);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Daerah Nomor : 13 Tahun 2016 tentang Pembetukan
Perangkat Daerah Kabupaten Pakpak Bharat (Lembaran Daerah
Kabupaten Tahun 2016 Nomor 13);
12. Peraturan Bupati Nomor 25 Tahun 2017 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan (Berita Daerah Tahun 2017 Nomor 25).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERUBAHAN PERTAMA ATAS KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH SALAK NOMOR 445.028 / KOMITE MEDIK / RSUD / I
/2017 TANGGAL 4 JANUARI 2017 PEMBENTUKAN KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) SALAK KABUPATEN
PAKPAK BHARAT

PERTAMA : Menetapkan Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah Salak dengan
Susunan dan tugas fungsi dan wewenang sebagaimana terlampir
pada keputusan ini.
KEDUA : Komite Medik dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada
Kepala RSUD Salak.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan ini dibebankan
kepada APBD RSUD Salak.
KEEMPAT : Dengan diterbitkannya Keputusan ini maka Keputuan Kepala RUmah
Sakit Umum Daerah Salak Nomor 445.028/Komite
Medik/RSUD/I/2017 dinyatakan tidak berlaku lagi.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan didalamnya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : 26 Juli 2018
KEPALA RSUD SALAK,
 dr. ELYSA BARUS
Penata
NIP.19710802201001 1 003

Lampiran I : Keputusan Kepala RSUD Salak

Nomor : 31 Tahun 2018
Tanggal : 26 Juli 2018
Tentang : Pembentukan Komite Medik Rumah Sakit Umum Daerah Salak

SUSUNAN KOMITE MEDIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK

N NAMA Jabatan Pokok Jabatan Dalam Komite

O

1 dr. Affandi Tarigan, Sp. PD Dokter Spesialis Dalam KETUA

2 dr. Julius Andri, SPOG Dokter spesialis Kebidanan WAKIL KETUA

3 dr. Merry Natalina Zebua Dokter Umum SEKRETARIS

4 dr. Nadhira , SPD Dokter Spesialis Dalam Ketua Sub Komite Kredensial

5 dr. Flora, Sp. THT Dokter Spesialis THT Sekretaris

6 dr. Alfred , SPOG Dokter Spesialis Kebidanan Ketua Sub Kom Etika dan Disiplin

7 dr. Hari Dokter Internship Sekretaris

8 dr. Faisal, SPD Dokter Spesialis Peny. Dalam Ketua Sub Komite Mutu Profesi

9 dr. Agustina , SPA Dokter Spesialis Anak Sekretaris

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : 26 Juli 2018
KEPALA RSUD SALAK,

dr. ELYSA BARUS

Penata
NIP.19710802201001 1 003

Lampiran II :

TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALAK

VI. Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang
bekerja di rumah sakit dengan cara:

d. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit;

e. memelihara mutu profesi staf medis; dan

f. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

VII. Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi sebagai
berikut:

i. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dengan masukan dari
kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian yang berlaku;

j. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:

5. kompetensi;

6. kesehatan fisik dan mental;

7. perilaku;

8. etika profesi.

k. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi berkelanjutan;

l. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;

m. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.

n. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi kewenangan klinis

kepada komite medik;

o. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan

p. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

VIII. Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komite medik
memiliki fungsi sebagai berikut:

e. pelaksanaan audit medis;

f. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi

staf medis;

g. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf medis
rumah sakit tersebut; dan

h. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.

IX. Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:

e. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;

f. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;

g. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dan

h. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan

medis pasien.
X. Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:

i. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);

j. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);

k. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege) tertentu;

dan

l. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation

of clinical privilege);

m. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;

n. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;

o. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan

p. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Ditetapkan di : Salak
Pada tanggal : 26 Juli 2018
KEPALA RSUD SALAK,

dr. ELYSA BARUS

Penata
NIP.19710802201001 1 003