FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa    : Puji Sulistyowati

Tempat Praktek        : RSUD Salatiga Ruang Hemodialisa
Tanggal                     : 13 juni 2022
 

I.       Identitas diri klien

Nama             : Ny M
Umur               : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat            :-
Status Perkawinan   : Sudah menikah
Agama    : Islam
Suku        : Indonesia
Pendidikan       : SD
Pekerjaan        : Petani
Lama Bekerja  :-
Tanggal Masuk RS  : -
Tanggal Pengkajian : 14 juni 2022
Sumber Informasi    : RM

II.     Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengeluh lemas dan tampak pucat
2.  Riwayat penyakit sekarang
Saat datang klien tampak pucat, dan mengeluh lemas. Saat dikaji oleh perawat,klien
mengeluh cepat capek dan nafasnya terasa sesak saat aktivitas dan diikuti tremor.
Kulit tampak kering banyak yang mengelupas, rambut tampak kusam.
3.  Riwayat penyakit dahulu
Ny.m mempunyai riwayat hipertensi 15 tahun yang lalu dan tidak terkontrol, dan
sudah melakukan HD 15 kali
 Diaognosa medik kelebihan volume cairan, pemeriksaan laboratorium dan tindakan
yang dilakukan HD.
III.    Pengkajiaan saat ini
1.  Persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit / perawatan
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
Pola  nutrisi / metabolik
Program di rumah sakit 
Nutrisi klien [ belum dikaji ]
Intake makanan
Klien mengatakan makan 3 kali sehari
Intake cairan
Sebelum sakit, ny m minum kurang dari 4 gelas /hari
2.  Pola eliminasi
a.   Buang air besar
[ tidak dikaji ]
b.   Buang air kecil
[ tidak dikaji ]
3.  Pola Aktivitas dan Latihan

       Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
     
0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

Oksigenasi
Tidak terpasang oksigenasi ditubuh klien
4.  Pola tidur dan istirahat
Klien mengatakan tidur hingga 8jam sehari dan klien mengatakan tidak adanya
gangguan saat tidur dan klien mengatakan perasaan saat bangun menjadi segar.
5.  Pola  Peceptual
Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan, dan
klien mengatakan semuanya masih normal.
6.  Pola Persepsi diri
Klien mengatakan merasa tidak suka dengan proses HD dan klien percaya akan
sembuh.
7. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien mengatakan sudah tidak mengalami menstruasi karena sudah lansia.
8. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan komunikasi dengan orang lain tidak mengalami hambatan
apapun.
9. Pola Managemen koping stress
Klien mengatakan merasa bosen tidur terus dan pengen seperi dulu lagi bisa jalan-
jalan.
10. Sistem nilai dan kepercayaan
klien percaya akan adanya tuhan dan klien beragama islam dan sering beribahdah.

Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini
Klien tidak mengeluh tentang penyakitnya
TD : 185/101 mmHg            
P : 20 x/menit               
N : 96 x/menit              
S : 36 ºC
BB : 47,6 kg
TB : 156 cm

Kepala:   
Inspeksi : rambut tampak kusam dan kemerahan
Leher: 
Tidak ada kelenjar tiroid
Mata
Konjungtiva anemis
Hidung
Tidak adanya secret dan tidak ada pemakaian oksigen
Telingga
Tidak ada serumen, bersih normal
Mulut dan tengorokan
Bersih normal
Genetalia
Kebersihan area genetalia bersih normal
Abdomen:
Belum dikaji
Inguinal:
Belum dikaji
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan):
Inspeksi kuku, kulit : warna coklat, kotor, turgor adanya edema.

Program terapi:
Program HD rutin

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan laboratorium

1. Pemeriksaan laboratorium
 Hb : 8 gr
Ureum : 312
Kreatinin : 3,1

IV.   Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Kemungkinan
penyebab

1 S:- Penurunan curah Perubahan irama

O: jantung (D.0008) jantung
TD : 185/101 mmHg
P : 20 x/menit
N : 96 x/menit
S : 36 ºC

2 S:- Kelebihan volume

Resiko
O : - klien muntah cairan
- Klien lemah ketidakseimbangan
- Klien diare elektrolit (D.0037)
- Klien disfungsi ginjal

Gangguan integritas
3 S: Penurunan mobilitas
O : - kemerahan kulit/ jaringan
- Nyeri (D.0129)
Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d kelebihan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d penurunan mobilitas

Intervensi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Planning Ttd

hasil
1 Penurunan curah jantung Penurunan curah a.Auskultasi bunyi
berhubungan dengan jantung tidak terjadi jantung dan paru.
perubahan irama jantung
b.kaji adanya hipertensi

c.selidiki keluhan nyeri

dada, perhatikan lokasi,
rediasi, beratnya (skala 0-
10)

d.kaji tingkat aktivitas,

respon terhadap aktifitas
2 Gresiko ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan dengan
kelebihan volume cairan
Gangguan integritas
3 kulit/jaringan berhubungan
dengan penurunan mobilitas
Mempertahankan a.kaji status cairan
berat badan tubuh dengan menimbang bb
ideal tanpa perhari, keseimbangan
kelebihan cairan masukan dan haluaran,
turgor kulit tanda tanda
vital.
b.batasi masukan cairan,
c.jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
pembatasan cairan
d.anjurkan pasien /ajari
pasien untuk mencatat
penggunaan cairan
terutama pemasukan dan
haluaran
Integritas kulit a.inspeksi kulit terhadap
dapat terjaga perubahan
warna,turgor,vaskuler,
perhatikan adanya
kemerahan
b.pantau masukan cairan
dan hidrasi kulit dan
membrane mukosa
c.inspeksi area
tergantung terhadap
udem
d.ubah posisi sesering
mungkin
e.berikan perawatan kulit
f.pertahankan linen klien
g.anjurkan pasien
menggunakan kompres
lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan
pada area pruritis
h.anjurkan memakai
pakaian katun longar
No Tgl / jam Implementasi Respon pasien Ttd

1 14 juni 2022 - Monitor tekanan darah S : pasien

- Monitor intake dan output menyatakan tak
cairan O : ku : sedang
- Monitor berat badan setiap Td : 149/77
hari pada waktu yang sama Bb : 49,4
A : kelebihan volume
cairan
P : HD sesuai advis

2 14 juni 2022 - Monitor kadar elektrolit S : pasien

serum mengatakan tak
- Monitor mual, muntah, dan O : ku : baik
diare Td : 189/93
- Monitor kehilangan cairan, Bb : 48,5
jika perlu A : kelebihan volume
- Identifikasi kemungkinan cairan
penyebab P : Hd sesuai proses
ketidakseimbangan elektrolit

3 14 juni 2022 - Anjurkan minum air yang S : pasien

cukup mengatakan tak
- Anjurkan meningkatkan O : ku : baik
asupan buah dan sayur Td : 189/93
- Identifikasi penyebab Bb : 48,5
gangguan integritas kulit A : kelebihan volume
cairan
P : Hd sesuai proses