ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

A DENGAN
RESIKO JATUH DIPANTI WERDHA HARAPAN IBU SEMARANG
(Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gerontik Dipanti Werdha
Harapan Ibu)

Dosen pembimbing : Ns. Dyah Restuning P.,M.Kep

Disusun oleh
Puji Sulistyowati
1907046

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN GERONTIK

A. Riwayat Klien
Nama : Ny. A
Alamat : Desa semandeng, rt 04 rw 04, kel.nolopo, kec.mijen
Telp. : 082345888890
Tempat, tanggal, lahir/ umur : Semandeng, 28 juni 1962
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SD
Alamat : Desa semandeng
Orang yang paling dekat dihubungin :-
B. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan : : laki-laki

: perempuan

: meninggal

: meninggal

C. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini :-
Pekerjaan sebelumnya : Pedagang
Sumber – sumber :-
Pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :-
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal : Rumah
Jumlah kamar :3
Jumlah orang yang tinggal dirumah :2
E. Riwayat Rekreasi
Hobi/ Minat : Jalan-jalan
Keanggotaan Organisasi :-
Liburan/ Perjalanan :-
F. Sumber / Sistem Pendukung Yang Digunakan
Dokter :-
Rumah sakit : Pukesmas
Pelayanan kesehatan dirumah :-
Makanan yang dihantarkan : Nasi, tahu, tempe
G. Deskripsi Harian Khusus
Kebiasaan waktu tidur : Sering kebangun
H. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan kesehatan utama : Pasien mengatakan nyeri dikaki
Status kesehatan umum : Batuk, flu
Selama 1 tahun yang lalu :-
Selama 5 tahun yang lalu :-
I. Obat – obatan
Obat – obatan : Pehastan, caviplex
Bagaimana / kapan ,menggunakannya : Pasien mengatakan minum 3x
J. Alergi ( Catat agen dan reaksi spesifik )
Obat – obat :-
Makanan :-
Kontak substansi :-
Faktor lingkungan : Nyamuk
K. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk masukan cairan )
Diet khusus, pembatasan makanan :-
Riwayat peningkatan/ penurunan BB :-
Pola konsusmsi makanan ( bantuan/mandiri) : Pasien mengatakan makan sendiri
Masalah yang mempengaruhi masukan makanan :-
L. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit masa anak – anak : Batuk, panas, flu
Penyakit serius/ kronik :-
Perawatan dirumah sakit : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
Operasi :-
M. Tijauan Sistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat kesadaran : Composmetis
Skala Koma Glasglow :-
Tanda – tanda Vital : TD :130/80 mmHg Nadi :80X/ Menit
RR :20x/ Menit Suhu : 36°C
INTEGUMEN:
Lesi / luka : □ Ya □ Tidak
Pruritus : □ Ya □ Tidak
Perubahan Pigmentasi : □ Ya □ Tidak
Perubahan tekstur : □ Ya □ Tidak
Sering memar : □ Ya □ Tidak
Perubahan Rambut : □ Ya □ Tidak
Perubahan Kuku : □ Ya □ Tidak
HEMOPEATIK
Perdarahan/ memar : □ Ya □ Tidak
Abnormal
Pembengkakan kelenjar : □ Ya □ Tidak
Limfa
Anemia : □ Ya □ Tidak
KEPALA
Sakit Kepala : □ Ya □ Tidak
Trauma masa lalu : □ Ya □ Tidak
Pusing : □ Ya □ Tidak
Gatal pada kepala : □ Ya □ Tidak
MATA
Perubahan penglihatan : □ Ya □ Tidak
Kaca mata/ kontak lensa : □ Ya □ Tidak
Nyeri : □ Ya □ Tidak
Air mata berlebihan : □ Ya □ Tidak
Pruritus : □ Ya □ Tidak
Bengkak sekitar mata : □ Ya □ Tidak
Kabur : □ Ya □ Tidak
Fotofobia : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
Konjungtiva : □ Ya □ Tidak
Sklera : □ Ya □ Tidak
TELINGA
Perubahan pendengaran : □ Ya □ Tidak
Tinitus : □ Ya □ Tidak
Vertigo : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
HIDUNG Dan SINUS
Rinorea : □ Ya □ Tidak
Epistaksis : □ Ya □ Tidak
Obstruksi : □ Ya □ Tidak
Nyeri pada sinus : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
MULUT Dan TENGGOROKAN
Sakit tenggorokan : □ Ya □ Tidak
Lesi / ulkus : □ Ya □ Tidak
Kesulitan menelan : □ Ya □ Tidak
Perdarahan gusi : □ Ya □ Tidak
Karies : □ Ya □ Tidak
Riwayat infeksi : □ Ya □ Tidak
Pola menggosok gigi : □ Ya □ Tidak
LEHER
Kekakuan : □ Ya □ Tidak
Nyeri / nyeri tekan : □ Ya □ Tidak
Benjolan / massa : □ Ya □ Tidak
Keterbatasan gerak : □ Ya □ Tidak
PERNAFASAN
Batuk : □ Ya □ Tidak
Sesak nafas : □ Ya □ Tidak
Hemoptisis : □ Ya □ Tidak
Sputum : □ Ya □ Tidak
Asma / alergi pernafasan : □ Ya □ Tidak
Suara nafas : □ vesikuler □ Bronkial □ Bronko Vesikuler
Suara nafas tambahan : □ ronkhi □ wheezing
KARDIOVASKULER
Nyeri dada : □ Ya □ Tidak
Palpitasi : □ Ya □ Tidak
Sesak nafas : □ Ya □ Tidak
GASTROINTESTINAL
Nyeri ulu hati : □ Ya □ Tidak
Mual / muntah : □ Ya □ Tidak
Hematemesis : □ Ya □ Tidak
Perubahan nafsu makan : □ Ya □ Tidak
Benjolan/ massa : □ Ya □ Tidak
Diare : □ Ya □ Tidak
Konstipasi : □ Ya □ Tidak
Melena : □ Ya □ Tidak
Hemoroid : □ Ya □ Tidak
Perdarahan rectum : □ Ya □ Tidak
Pola defecasi biasanya : □ Ya □ Tidak
PERKEMIHAN
Frekuensi : □ Ya □ Tidak
Menetes : □ Ya □ Tidak
Hematuria : □ Ya □ Tidak
Poliuria : □ Ya □ Tidak
Nokturia : □ Ya □ Tidak
Inkontinensia : □ Ya □ Tidak
Nyeri saat berkemih : □ Ya □ Tidak
Batu infeksi : □ Ya □ Tidak
MUSKUSKELETAL
Nyeri persendian : □ Ya □ Tidak
Kekakuan : □ Ya □ Tidak
Pembengkakan sendi : □ Ya □ Tidak
Kram : □ Ya □ Tidak
Kelemahan otot : □ Ya □ Tidak
Masalah cara berjalan : □ Ya □ Tidak
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : □ Ya □ Tidak
Paralysis : □ Ya □ Tidak
Paresis : □ Ya □ Tidak
Masalah koordinasi : □ Ya □ Tidak
Tic/ temor/ spasme : □ Ya □ Tidak
Parastesia : □ Ya □ Tidak
Cedera kepala : □ Ya □ Tidak
Masalah memori : □ Ya □ Tidak
SISTEM ENDOKRIN
Goiter : □ Ya □ Tidak
Polifagia : □ Ya □ Tidak
Poliuria : □ Ya □ Tidak

STATUS FUNGSIONAL
Indeks Katz ( Aktivitas Kehidupan sehari – hari )
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi Mandiri : 
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau
mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian 
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian

3 Ke Kamar Kecil 
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah 
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu, atau lebih perpindahan

5 Kontinen 
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers
)
 6 Makan Mandiri : 
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan

Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke

kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

STATUS KOGNITIF/ AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) :
Benar Salah Nome Pertanyaan
r

 1 Tanggal berapa hari ini ?

 2 Hari apa sekarang ?

 3 Apa nama tempat ini ?

 4 Dimana alamat anda ?

  5 Nemer berapa rumah anda ?

 6 Kapan anda lahir ?

 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?

 8 Siapa nama presiden sebelumnya ?

 9 Siapa nama ibu anda ?

Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun

Analisi hasil :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Mini – Mental State Exam ( MMSE ) :

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orietasi 5 4 Dimana sekarang kita berada
registrasi
3 3  Negara
 Provinsi
 Kabupaten
Sebutkan 3 nama objek ( kursi , meja, kertas )
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab

1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
 3 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian
dan dikurangi 7 sampai 5 tingkat
kalkulasi
100, 93,......

4 Menging 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek nomer 2

at
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
5 Bahasa 9 8 Menyakan kepada klien tentang benda ( sambil
menunjuk bend tersebut )

1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata berikut “
tidak ada jika, dan, atau, tetapi “

Klien menjawab dan, atau, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah

Ambil bolpoin ditangan anda, ambil kertas, menulis

saya mau tidur

1. Ambil bolpoin
2. Ambil ketas
3. ................
4. Perintah klien untuk melakukan hal tersebut
5. Perintahkan pada klien untuk menulis atau
kalimat dan menyalin.
Total 30 23

Analis hasil :
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : probbable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Difinitif gangguan
Inventaris Depresi Beck ( IDB ) :
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
 1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
 2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Analis Hasil
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

STATUS FUNGSIONAL SOSIAL

APGAR Keluarga
:......................................................................
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu Adaptation
sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan Partneship
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi- Affection
emosi saya seperti marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya Resolve 2
menyediakan waktu bersama-sama
Analisi hasil:
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0
N. DATA PENUNJANG
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36 ℃

O. Analisa data

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

Senin, 28- Ds : Nyeri akut (D.0077) Agen Puji
11-2022 - Pasien mengatakan pencedera
jam 10.00 kakinya kadang fisiologis
nyeri
- Pasien mengatakan
bagian pingang
nyeri

Do :
- Pasien nampak
meringis kesakitan
- Pasien nampak
gelisah
TD : 130/80mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36℃
Senin, 28- Ds : Resiko jatuh (D.0143) Penggunaan Puji
11-2022 - Pasien mengatakan alat bantu
jam 13.00 susah mengerakan berjalan
badannya terutama
pada kaki

Do :
- Pasien tampak
susah untuk
mengerakan bagian
kakinya
Senin, 28- Ds : Defisit nutrisi Faktor Puji
11-2022 - Pasien mengatakan (D.0019) psikologis
jam 14.30 nafsu makan
menurun
- Pasien mengatakan
 cepat kenyang

Do :
- Berat badan
menurun
- Otot pengunyah
lemah
- Otot menelan
lemah

P. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa: sesuai dengan Diagnosa Keperawatan

SDKI edisi terbaru.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Risiko jatuh berhubungan dengan penggunaan alat bantu berjalan (D.0143)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0019)

Q. Intervensi

Tgl / jam Diagnosa Tujuan & Planning TTD

keperawatan Kriteria Hasil
Senin,28 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238) Puji
-11-2022 (D.0077) intervensi 1 x 6 Observasi
jam berhubungan jam maka tingkat  Identifikasi lokasi,
10.00 dengan agen nyeri (L.08066) karakteristik, durasi,
pencedera menurun, dengan frekuensi, kualitas,
fisiologis kriteria hasil : intensitas nyeri
1. Keluhan  Identifikasi skala
nyeri nyeri
menurun  Identifikasi nyeri
2. Meringis non verbal
menurun Terapeutik
3. Sikap  Berikan teknik
proktektif nonfarmakologis
menurun untuk mengurangi
4. Gelisah rasa nyeri (mis.
menurun TENS, hipnosis,
5. Kesulitan akupresur, terapi
tidur musik, biofeedback,
menurun terapi pijat,
1. aromaterapi, teknik
imajinasi
berbimbing,kompres
hangat/dingin, terapi
 bermain)
Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jik perlu

Senin, Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh (I.14540) Puji

28-11- berhubungan intervensi 1 x 6 Observasi
2022 jam dengan jam maka tingkat  Identifikasi adanya
13.00 penggunaan jatuh menurun risiko jatuh faktor
alat bantu (L.14138) dengan risiko jatuh (mis.
berjalan kriteria hasil : Usia >65 tahun,
(D.0143) 1. Jatuh dari penurunan tingkat
tempat kesadaran, defisit
tidur kognitif, hipotensi
menurun ortostatik, gangguan
2. Jatuh saat keseimbangan,
berdiri gangguan
menurun penglihatan,
3. Jatuh saat neuropati
duduk  Identifikasi faktor
menurun lingkungan yang
4. Jatuh saat meningkatkan jatuh
berjalan (mis. Lantai licin,
menurun penerangan kurang)
Teraupetik
 Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi
roda, walker)
Edukasi
 Anjurkan alas kaki
yang tidak licin
 Anjurkan
berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
 Anjurkan
 melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
Senin, Defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi Puji
28-11- nutrisi intervensi 1 x 6 (I.03119)
2022 jam berhubungan jam maka status Observasi
14.00 dengan nutrisi (L.03030)  Identifikasi status
faktor membaik, dengan nutrisi
psikologis kriteria hasil :  Identifikasi
(D.0019) 1. Porsi makanan yang
makanan disukai
yang  Identifikasi
dihabiskan kebutuhan kalori
meningkat dan jenis nutrien
2. Perasaan  Monitor asupan
cepat makanan
kenyang  Monitor berat badan
menurun Terapeutik
3. Berat  Berikan makanan
badan tinggi serat untuk
membaik mencegah
4. Nafsu konstipasi
makan
 Berikan makanan
membaik
tinggi kalori dan
5. Kekuatan
tinggi protein
otot
 Berikan suplemen
pengunyah
makanan, jika perlu
meningkat
6. Kekuatan
otot
menelan
meningkat

R. Implementasi
Tgl / Diagnosa Implementasi Respon TTD
jam keperawatan
Ds:
Do:
S. Evaluasi
Tgl / jam Diagnosa Kep Catatan Perkembangan TTD
S
O
A
P