BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI KBPP

Provinsi : Gorontalo Kabupaten : Gorontalo Utara Kecamatan : Tolinggula Desa : Tolite Jaya
Puskesmas : Tolinggula

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA IBU KBPP TANDATANGAN

1 1
2
2

3 3
4
4

5 5
6
6

7 7
8
8

9 9
10
10

Mengetahui Petugas Pendamping Keluarga

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Meikel Pogalad, M.Kes Suwarni Suwarno, A.Md. Keb

Nip. 19771108 199903 1 004 Nip.

Catatan :
1. Bukti Visum diketik atau ditulis tangan
CONTOH PENGISIAN
 BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI IBU HAMIL

Provinsi : Gorontalo Kabupaten : Gorontalo Utara Kecamatan : Tolinggula Desa : Tolite Jaya
Puskesmas : Tolinggula

NO NAMA PENDAMPING KELUARGA NAMA JABATAN HARI TANGGAL JAM NAMA IBU HAMIL TANDATANGAN

1 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 10 Januari 10.00 Herlin Hilomalo 1
2
2 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 17 Januari 10.00 Triskawati Otoluwa

3 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 18 Januari 10.00 Herlin Hilomalo 3
4
4 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 27 Januari 10.00 Triskawati Otoluwa

5 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 09.00 Iyun Laba 5

03 Februari
6
6 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 10 Februari 08.45 Herlin Hilomalo

7 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09.00 Iyun Laba 7

12 Februari
8
8 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 14 Februari 08.55 Triskawati Otoluwa

9 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 20 Februari 10.05 Herlin Hilomalo 9
10
10 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 24 Februari 08.18 Triskawati Otoluwa

11 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Jum'at 09.34 Iyun Laba 11

11 Maret
12
12 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 14 Maret 08.18 Triskawati Otoluwa

13 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 09.15 Erlita U. Suleman 13

16 Maret
14
14 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 24 Maret 09.15 Erlita U. Suleman

15 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 11.21 Iyun Laba 15

24 Maret
16
16 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 24 Maret 09.00 Triskawati Otoluwa

17 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 08.13 Herlin Hilumalo 17

10 April
18
18 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 16 April 08.09 Erlita U. Suleman
19 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 08.42 Herlin Hilumalo 19
18 April
20
20 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 25 April 09.47 Erlita U. Suleman

21 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 08.06 Herlin Hilumalo 21

10 Mei
22
22 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 19 Mei 11.00 Herlin Hilumalo

23 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 09.20 Ervina J. Gayima 23

02 Juni
24
24 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 18 Juni 09.10 Ervina J. Gayima

25 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 08.35 Mariance R. Harun 25

27 Juni
26
26 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 30 Juni 08.40 Lisnawati Y. Haji

27 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 09.11 Fatma Hudodo 27

30 Juni
28
28 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 02 Juli 09.03 Ervina J. Gayima

29 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Jum'at 08.39 Lisnawati Y. Haji 29

08 Juli
30
30 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09 Juli 08.20 Fatma Hudodo

31 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 10.30 Fitriyanti U. Mada 31

09 Juli
32
32 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 11 Juli 09.49 Ervina J. Gayima

33 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 10.38 Fitriyanti U. Mada 33

18 Juli
34
34 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 27 Juli 08.30 Mariance R. Harun

35 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09.38 Lisnawati Y. Haji 35

30 Juli
36
36 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 30 Juli 11.00 Fatma Hudodo

37 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09.38 Lisnawati Y. Haji 37

30 Juli
38
38 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 01 Agustus 11.00 Putri Ekananda Pango

39 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09.30 Herlina Y. Polapa 39

01 Agustus
40
40 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 04 Agustus 08.45 Mariance R. Harun
41 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 11.04 Triskawati Otoluwa 41
04 Agustus
42
42 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 09 Agustus 10.00 Fitriyanti U. Mada

43 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 10 Agustus 11.01 Putri Ekananda Pango 43
44
44 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 10 Agustus 09.32 Herlina Y. Polapa

45 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Jum'at 08.30 Mariance R. Harun 45

12 Agustus
46
46 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 16 Agustus 10.01 Sri Aprila Harun

47 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Jum'at 09.12 Rosdiana S. Buno 47

19 Agustus
48
48 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 22 Agustus 11.34 Fitriyanti U. Mada

49 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 10.09 Sri Aprila Harun 49
25 Agustus
50
50 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 25 Agustus 09.12 Rosdiana S. Buno

51 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 10.23 Triskawati Otoluwa 51

25 Agustus
52
52 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 29 Agustus 08.30 Sri yulan

53 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 01 September 09.09 Putri Ekananda Pango 53
54
54 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 01 September 09.37 Herlina Y. Polapa

55 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 55

03 September 09.21 Rosdiana S. Buno
56
56 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 08 September 10.00 Fitriyanti U. Mada

57 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 57

12 September 08.17 Sri yulan
58
58 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 15 September 11.20 Mariance R. Harun

59 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Jum'at 59

16 September 10.39 Sri Aprila Harun
60
60 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 20 September 09.16 Sri yulan

61 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 22 September 09.35 Putri Ekananda Pango 61
62
62 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 22 September 08.00 Herlina Y. Polapa
63 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 63
22 September 10.01 Rosdiana S. Buno
64
64 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 28 September 08.50 Harlin Nyori

65 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 65

29 September 10.00 Sri yulan
66
66 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 29 September 10.20 Indriati Nento

67 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 67

29 September 08.26 Mariance R. Harun
68
68 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 01 Oktober 10.45 Putri Ekananda Pango

69 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 08.19 Sri yulan 69

01 Oktober
70
70 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 01 Oktober 10.40 Fitriyanti U. Mada

71 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 09.00 Sri Aprila Harun 71
03 Oktober
72
72 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 03 Oktober 08.25 Ervina J. Gayima

73 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 08.30 Harlin Nyori 73

06 Oktober
74
74 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 06 Oktober 09.34 Herlina Y. Polapa

75 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 09.21 Rosdiana S. Buno 75

06 Oktober
76
76 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 08 Oktober 09.55 Mariance R. Harun

77 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 08.55 Sintia Dewi 77

10 Oktober
78
78 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 13 Oktober 08.25 Ervina J. Gayima

79 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 08.30 Harlin Nyori 79

19 Oktober
80
80 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 20 Oktober 08.30 Sintia Dewi

81 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 08.50 Herlina Y. Polapa 81

20 Oktober
82
82 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 24 Oktober 08.40 Putri Ekananda Pango

83 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 09.38 Fitriyanti U. Mada 83

24 Oktober
84
84 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 31 Oktober 08.12 Herlina Y. Polapa
85 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Rabu 09.00 Harlin Nyori 85
03 November
86
86 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 03 November 10.23 Ervina J. Gayima

87 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 11.00 Sri yulan 87

03 November
88
88 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 03 November 09.56 Putri Ekananda Pango

89 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 10.39 Sri Aprila Harun 89
05 November
90
90 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 07 November 10.07 Rosdiana S. Buno

91 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 10.33 Herlina Y. Polapa 91

10 November
92
92 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Sabtu 12 November 09.55 Sintia Dewi

93 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Selasa 12 November 08.40 Putri Ekananda Pango 93
94
94 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 14 November 11.00 Ervina J. Gayima

95 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Kamis 08.45 Mariance R. Harun 95

15 November
96
96 DAHNIAR ISA, A.Md. Keb. BIDAN Senin 21 November 08.01 Sintia Dewi

Mengetahui Petugas Pendamping Keluarga

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Meikel Pogalad, M.Kes Dahniar Isa, A.Md. Keb

Nip. 19771108 199903 1 004
Catatan :
1. Bukti Visum diketik atau ditulis tangan
CONTOH PENGISIAN
FORMAT PEMANTAUAN PASCA SALIN

No. Nama Lengkap TPK No. Handphone TPK Kab/Kota Kecamatan

 Jumlah
Nama Lengkap ibu
Desa/Kelurahan Unsur TPK Pendampingan Ibu NIK Ibu Pascasalin
pascasalin
Pascasalin
Unsur TPK: Jumlah Pendampingan:
1. Bidan 1.2
2. Kader Pkk
3. Kader KB
 Jika Ya, Sebutkan Jenis
Penggunaan KB Umur Dalam
Metode/Alat/Obat Tanggal Lahir Anak Jenis Kelamin Anak
Pascapersalinan Kandungan
KBPP
Penggunaan KB Pasca salin: Umur dalam Kandungan:
1. Ya 1. Mature
2. Tidak 2. Premature
 Tanda-tanda
Berat Badan Bayi Panjang Badan Bayi Lingkar Kepala Bayi
Anak Ke Asfiksia/Gagal
(gram) (cm) (cm)
Nafas
Tanda-Tanda Asfiksia :
1. Ya
2. Tidak
 Mendapatkan Asi Jenis Kelamin
Imunisasi Catatan TPK Usia Saat Ini (bulan)
Eksklusif (Anak)
Mendapatkan Imunisasi : Mendapatkan Asi Eksklusif :
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak
 Kurva
Panjang/Tinggi Kurva Pertumbuhan
Berat Badan (kg) Pemberian ASI Ekslusif Perkembangan
Badan (cm) (Buku KIA/KMS)
(KKA)
Pemberian Asi Eksklusif : Kurva Pertumbuhan : Kurva Pengembangan :
1. Ya 1. Sesuai 1. Sesuai
2. Tidak 2. Tidak Sesuai 2. Tidak Sesuai
3. Tidak Tahu 3. Tidak Tahu
Imunisasi Dasar
Lengkap
Imunisasi dasar :
1. Lengkap Sesuai Jadwal
2. Tidak Lengkap
FORMAT PEMANTAUAN IBU HAMIL

No. Nama Lengkap TPK No. Handphone TPK Kab/Kota Kecamatan

 Jumlah
Nama Lengkap Ibu
Desa/Kelurahan Unsur TPK Pendampingan Ibu NIK Ibu Hamil
Hamil
Hamil
Unsur TPK: Jumlah Pendampingan:
1. Bidan 1,2,3,4,5,6,7,8
2. Kader Pkk
3. Kader KB
 Usia Anak Terakhir Usia Hamil Saat Ini
Usia (Tahun) Jumlah Anak Tinggi Badan (cm)
(Tahun) (Minggu)
 Tinggi Fundus Uteri Kategori Tinggi Taksiran Berat Berdasarkan TBJ di
Berat Badan (kg)
(TFU) (cm) Fundus Uteri (TFU) Janin/ TBJ (gram) atas kategori janin
Kategori Tinggi Fundus Uteri : Kategori Janin:
1. Sesuai Usia Kehamilan 1. Janin Sehat
2. Tidak Sesuai Usia Kehamilan 2. Janin Risiko Stunting
Status Anemia Lingkar Lengan Atas Riwayat Penyakit Hasil Skrining
Status Anemia: Lingkar Lengan Atas : Riawayat Penyakit : Hasil Skrining :
1. Tidak Anemia (HB > 11 gr/dL) 1. < 23,5 cm 1. Hipertensi 1.Kehamilan Sehat
2. Anemia (HB <11 gr/dL) 2. ≥ 23,5 cm 2. Kencing Manis/Diabetes 2. Kehamilan dengan Penyakit Penyerta
3. Hipertiroid 3. Kehamilan dengan Risiko Stunting
4. Penyakit Jantung
5. Tuberkulosis
6. Tidak ada
Catatan TPK
nyakit Penyerta