PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES HARAPAN IBU JAMBI

ASUHAN KEPERAWATAN

Unit : ............... Tanggal Masuk : ..............

Ruang/Kamar : ............... Tanggal Pengkajian : ...............

I. Pengkajian

A. Identitas
1. Klien
Nama Klien : ............................
Umur : ............................Tahun
Jenis kelamin : ............................
Status marital : .......................Menikah/ belum menikah
Agama : ............................
Suku bangsa : ............................
Bahasa yag digunakan : Indonesia ...........
Daerah ...............
Asing .................
Pendidikan : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat Rumah : ...............................................................

2. Penanggung Jawab
Nama : ..................
Alamat Rumah : ....................................................
Hubungan dengan klien : .....................

1
B. Data Medik
Diagnosa Medik
 Saat Masuk : ...........................
 Saat pengkajian : ...........................
C. Alasan masuk rumah sakit
..........................................................................................................
Keluhan utama saat pengkajian : ................................................

D. Riwayat kesehatan saat ini : (Paliatif Quality Ragio Skala Time )

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...

E. Riwayat kesehatan masa lalu :

1. Penyakit yang pernah diderita : .....................

2. Pernah dirawat : Ya Tidak

Bila Ya, kapan dan dimana dirawat : ...............................

3. Pernah dioperasi : Ya Tidak

Bila ya, waktu dioperasi : ...............................
Tempat operasi : ...............................
Jenis tindakan operasi : ...............................

4. Alergi terhadap obat, makan, dll : Ya Tidak

Bila ya, sebutkan : ............................
5. Imunisasi : .............................

6. Kebiasaan merokok, alkohol&obat-obatan: Ya Tidak

Bila ya, sebutkan
: .......................
F. Riwayat kesehatan keluarga

2
 1. Susunan anggota keluarga
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : ........................
3. Kesehatan orang tua ( Jika yang sakit anak) : ........................
4. Saudara kandung : ........................
5. Hubungan keluarga dengan klien : .........................
6. Anggota keluara lain yang tinggal serumah : .........................
7. Faktor resiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti:

Kanker Hipertensi DM

Jantung Epilepsi TBC

G. Kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi – Cairan
a. Keadaan sebelum sakit
 Napsu makan : .......................
 Mual : ........................
 Muntah : ........................
 Frekuensi makan : .......................
 Jumlah makanan yang masuk

Kurang satu porsi

Satu porsi penuh
Lebih dari satu porsi
 Jenis makanan yang disukai : ......................
 Makanan pantang : ......................
 Jenis makanan yang biasa dikonsumsi

Makanan segar
Makanan yang diawetkan
Makanan yang banyak mengandung susu
Makanan yang banyak mengandung protein

Makanan yang banyak mengandung karbohidrat

3
 Makanan yang banyak mengandung kalsium

 Ketaatan terhadap diet tertentu : .............

 Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir : ..............
 Jumlah minum/24 jam : ...............
 Jenis minuman : .............
 Sumber air minum : ..............
 Keluhan makan dan minum : ..............

b. Keadaan sejak sakit

 Napsu makan : ............
 Frekuensi makan : ............
 Jumlah makan yang masuk
Kurang satu porsi
Satu porsi penuh
Lebih dari satu porsi

 Diet : ...............
 Ketaatan terhadap diet tertentu : ...............
 Mual/enek : ...............
 Muntah : ...............
 Nyeri ulu hati : ...............
 Jumlah minum/24 jam : ...............
 Jenis minum : ...............
 Keluhan makan dan minum : ...............

2. Eliminasi
a. Keadaan sebelum sakit :
 Frekuensi BAB/24 Jam : ...............
 Warna : ...............
 Bau : ...............

4
  Konsistensi : ...............
 Keluhan BAB : ..............
 Frekuensi BAK/24 jam : ..............
 Warna Urine : ..............
 Bau Urine : ..............
 Keluhan BAK : ..............
b. Keadaan sejak sakit :
 Frekuensi BAB/24 Jam : ..............
 Waktu BAB : .............
 Warna Feses : .............
 Konsistensi : .............
 Bentuk feses : .............
 Penggunaan pencahar : .............
 Keluhan BAB : .............
 Frekuensi BAK/24 Jam : .............
 Warna urine : .............
 Volume urine : ............
 Bau Urine : ............
 Melena : ...........
 Konstipasi : ...........
 Masalah pengontrolan buang air kecil: ...........
 Kolostomi : ...........
 Sering menahan buang air kecil : ...........
 Keluhan saat buang air kecil : ...........

Disuria
Buang air kecil tidak lancar
Harus mengejan saat buang air kecil
Urine menetes
Urine tidak bisa keluar sama sekali (retensio urine)

5
 Pengeluarannurine tidak bisa dikontrol
( Inkontenensia )
Berkemih tidak terasa
Malam banyak berkemih ( nokturia )
Hematuri
 Penggunaan keteter : ...........
 Peningkatan perspirasi/keringat : ...........
3. Aktivitas – Latihan
a. Keadaan sebelum sakit
 Pola bekerja
: ................................................
 Kebiasaan olah raga : ................................................
 Kebiasaan rekreasi : ................................................
 Kegemaran / hobi : ................................................
b. Keadaan sejak sakit
 Aktivitas perawatan diri :

 Makan
 Mandi
 Berpakaian
 Kerapihan
 BAB
 BAK
 Mobilisasi ditempat tidur
 Ambulansi

6
 Kesimpulan : ....................................................................................

 Rekreasi selama dirawat : ...................................................

4. Tidur – Istirahat
a. Keadaan sebelum sakit
o Keadaan tidur siang : Ya Tidak
o Bila ya, berapa jam : ........... jam
o Tidur malam ; ........... jam
o Kebiasaaan sebelum tidur : ................................................
b. Keadaan sejak sakit
o Tidur siang : Ya Tidak
Bila ya,berapa jam : .......... jam

o Tidur malam : .......... jam

o Kebiasaan sebelum tidur : ...............................................
o Keluhan tidur : ...............................................

o Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

o Banyak menguap : Negatif Positif

o Palpebra inferior warna gelap : Negatif Positif

H. Data psikologis
1. Persepsi tentang penyakitnya ; ...............................................
2. Suasana hati/air muka : ...............................................
3. Daya konsentrasi : ...............................................
4. Koping : ..............................................
5. Koping diri : ..............................................
6. Stresor : ..............................................

I. Data sosial
1. Tempat tinggal ; .............................................
2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : .............................................

7
 3. Hubungan dengan klien lain ; .............................................
4. Hubungan dengan perawat : .............................................
5. adat istiadat yang dianut : .............................................
J. Data spritual
1. Agama yang dianut ;..............................................
2. Apakah agama sangat penting bagia anda:..............................................
3. Jika ya, dalam hal apa : .............................................
4. Kegiatan keagamaan selama dirawat : .............................................
5. Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : ............................................

K. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan sakit: Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit
Alasan : .......................................................................................................

.......................................................................................................

2. Tanda- tanda Vital

a. Kesadaran
1) Kualitatif : Komposmetis( alert ) Letargic
Somnolent ( obtunded) Stuporous

Semicomatous Coma

2) Kuantitaif :
 Glasgow coma scale ; Respon motorik ( M ) : ...........
; Respon bicara ( V ) : ...........
: Respon membuka mata ( Eye ) : .........
 Jumlah ; ............................................................
 Kesimpulan : ............................................................
b. Tekanan Darah : ...................................... mmHg
MAP : ...................................... mmHg

Kesimpulan : ........................................................................

c. Nadi : Frekuensi........x/menit, volume ..........., ritme...................

8
 d. Suhu : ........°C Oral Anal Rectal
e. Pernapasan ;frekuensi .........x/menit
Irama Teratur Tidak teratur

Kusmaul Cheyness-stokes

Jenis Dada Perut

3. Antropometri
a. Lingkar lengan atas : ........... cm
b. Lipat kulit triceps : ........... cm
c. TB ; ........... cm
d. BB : ........... cm
e. IMT ( Indeks Masa Tubuh ) : ........kg/m²
Kesimpulan : ........................................................................................

4. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris Tidak semetris
Cephalo hematome : .........................................................................
Ukuran : ...................................................................
......
Fontanel : ........................................................................
b. Warna Rambut: Hitam Coklat
Pirang Perak

c. Keadaan rambut: Rontok pecah – pecah

Tumbuh subur

d. Kulit kepala : kotor dan bau lesi

Ketombe Bersih

e. Bengkak/benjolan : .........................................................................
f. Nyeri/pusing : .........................................................................
g. Keluhan lain : .........................................................................

9
5. Mata/penglihatan
 Ketajaman penglihatan : .............................................................
 Alis : .............................................................
 Bulu mata
Warna ; .............................................................
Kondisi/distribusi : .............................................................
Posisi : .............................................................
Peradangan : .............................................................
 Bentuk mata : Simetris Tidak simetris
 Sklera : Putih dan jernih Kuning/ikterik
Kebiruan

 Pupil
 Bentuk ; Bulat Tidak bulat
 Kesamaan Ukuran : isokor anisokor
 Warna : Gelap keruh/tdk bewarna
 Reflek terhadap cahaya: Miosis Midriasis
 Reflek pupil ( test N.III )
Sama besar,bulat dan bereaksi terhadapa cahaya

Mengecil

Melebar

Palpebra
Edema

Peradangan

Ptosis

10
 Lagopthalamus

Baik/normal

 Konjungtiva : .............................................................
 Bola mata : .............................................................
 Gerakan bola mata : .............................................................
 Cornea & iris :
Abrasi : ............................................................

Kejernihan : .............................................................

Reflek kornea ; ............................................................

 Peradangan : ............................................................
 TIO : ............................................................
 Keluhan Penglihatan : ............................................................
 Alat bantu penglihatan : ............................................................
Kaca mata

Kontak lensa

Tidak menggunakan alat bantu

6. Hidung/penciuman
a. Struktur luar
 Ukuran : ............................................................
 Bentuk : ............................................................
 Kesimetrisan : ............................................................
b. Struktur dalam
Warna : Merah muda kemerahan Keabu-abuan

c. Fungsi Penciuman(test N.I) : ............................................................

d. Perdarahan : ............................................................
e. Lain – lain ; ...........................................................

11
7. Telinga/pendengaran
a. Struktur luar
Warna : ...........................................................
Lesi : ...........................................................
Cerumen : ...........................................................
Membran timpani ; ..........................................................
b. Fungsi pendengaran
Test Rinne : ...........................................................
Test Weber : ...........................................................
c. Nyeri : ...........................................................
d. Alat bantu : ...........................................................
e. Keseimbangan : ...........................................................
f. Lain – lainnya : ...........................................................

8. Mulut/Pengecapan
a. Bibir
Warna : ............................................................

Kesimetrisan :.............................................................

Kelembaban : ............................................................

Kondisi Pecah – pecah, berdarah

Biru/sianosis

Pucat

Bengkak

b. Mukosa mulut
c. Gigi
Kebersihan : Bersih Tidak bersih

Caries : Ada Tidak Ada

12
 Kelengkapan : Lengkap Tidak lengkap

d. Gigi palsu : .............................................................

e. Keadaan gusi : .............................................................
f. Keadaan lidah : .............................................................
g. Peradangan : .............................................................
h. Fungsi menguyah : .............................................................
i. Fungsi mengecap : .............................................................
j. Fungsi bicara : .............................................................
k. Bau mulut : .............................................................
l. Reflek
Gag reflek : ............................................................
Reflek menelan : ............................................................
m. Lain – lain : .............................................................

9. Leher
a. Kelenjar getah bening ;............................................................
b. Kelenjar tiroid : ...........................................................
c. Kelenjar sub mandibularis : ..........................................................
d. JVP : ...........................................................
e. Kaku Kuduk : ...........................................................
f. Sulit menelan : ............................................................
g. Lain – lain : ...........................................................

10. Dada/Pernapasan
a. Bentuk simetris tidak simetris
Dada mambusung ( pectus carunatum )

Dada berbentuk corong ( Pectus excavatum )

Dada berbentuk tong ( barell chest )

b. Kwalitas napas cepat

13
 Lambat

Dalam

dangkal

c. Suara napas Vesikuler

Broncso vesiculer

Bronchial /tracheal

Ronchi

Whezing

d. Perkusi dada Pekak/data

Redup / dullness

Resonan

Tympani

e. Ekspansi paru : .............................................................

f. Batuk : .............................................................
g. Sputum : .............................................................
h. Nyeri dada : .............................................................
i. Tactile femitus : .............................................................
j. Pergerakan rongga dada : .............................................................
k. Penggunaan otot napas tambahan: ........................................................
l. Lain – lain : .............................................................

11. Kardiovaskuler/Sirkulasi
a. Ukuran jantung
b. Heart rate
c. Bunyi jantung I
d. Bunyi jantung II
:..............................................................
: .............................................................
: .............................................................
: .............................................................

14
 e. Bunyi jantung tambahan : .............................................................
f. Nyeri dada : .............................................................
g. Palpitasi : .............................................................
h. Edema : .......................................................
......
i. Cyanosis : .............................................................
j. Jari – jari tabuh : .............................................................
k. Lain – lain : .............................................................

12. Abdomen/ Pencernaan

a. Keadaan kulit : .............................................................
b. Bising usus ; .............................................................
c. Keadaan hepar : .............................................................
d. Keadaan limpa ; .............................................................
e. Nyeri tekan : .............................................................
f. Benjolan ; .............................................................
g. Gembung : .............................................................
h. Asites ; .............................................................
i. Lain – lain : .............................................................

13. Mukuloskletal
a. Kekuatan otot : .............................................................
b. Tonus otot ; .............................................................
c. Kaku sendi : .............................................................
d. Atropi : .............................................................
e. ROM : .............................................................
f. Trauma/ lesi : .............................................................
g. Nyeri : .............................................................
h. Refleks : .............................................................
i. Kecacatan/deformitas : .............................................................
j. Ekstremitas atas : .............................................................
k. Ekstremitas bawah : .............................................................

15
 l. Lain – lain : .............................................................

14. Genitourinaria
Laki – laki
a. Penis/skrotum : .............................................................
b. Testis : .............................................................
c. Prostat : .............................................................
d. Fungsi seksual : .............................................................
e. Pertumbuha rambut : .............................................................
f. Pembengkakan : .............................................................
g. Nyeri daerah perineal : .............................................................
h. Kebersihan genetalia : .............................................................
i. Kebersihan anus : .............................................................
j. Lain – lain : .............................................................
Perempuan
a. Menstruasi : .............................................................
b. Kehamilan : .............................................................
c. Kontrasepsi yang gunakan :..............................................................
d. Pemeriksaan usap vagina : .............................................................
e. Axila : .......................................................
......
f. Mamae : .......................................................
......
g. Pertumbuhan rambut : .............................................................
h. Fungsi seksual : .............................................................
i. Nyeri daerah perineal : .............................................................
j. Kebersihan genetalia : .............................................................
k. Kebersihan anus : .............................................................
l. Lain – lain : .............................................................

16
15. Keadaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran :..............................................................
b. Koordinasi : .............................................................
c. Memori/daya ingat : .............................................................
d. Orientasi(waktu,orang,tempat): ............................................................
e. Tremor : .............................................................
f. Gangguan motorik/lumpuh : .............................................................
g. Kejang : .............................................................
h. Fungsi nervus 1s/d 12
N.I ( olfaktorius ) : .............................................................

N.II(Optikus ) : .............................................................

N.III( Oculomotorius ) : .............................................................

N.IV ( Trochlearis) : .............................................................

N.VI(Abducen ) : .............................................................

N.V ( Trigemineus ) : .............................................................

N.VII( Facialis ) : .............................................................

N.VIII ( Cochlea vestibularis): .............................................................

N.IX ( Glosopharingeus ) : .............................................................

N.X ( Vagus ) : .............................................................

N.XI( Accesoris ) : .............................................................

N.XII( Hypoglosus ) : .............................................................

i. Reflek tendon : .............................................................

j. Reflek permukaaan : .............................................................
k. Reflek patologik : .............................................................
l. Lain – lain : .............................................................

17
16. Sensasi terhadap ransangan
a. Rasa nyeri : .............................................................
b. Rasa suhu : .............................................................
c. Rasa raba : .............................................................

17. Integumen/ kulit

a. Warna
Flusing( kemerahan)/alamiah/sawo matang/putih

Cianosis

Biru kemerahan

Joundice / ikterus

Pallor ( pucat )

b. Testur
Halus

Lunak

Fleksibel

Keriput

c. Turgor : ............................................................
d. Kelembaban : ............................................................
e. Suhu kulit
Hangat

Dingin

Normal/alamiah

f. Lesi

18
 Macula, lokasi ..........................................................................

Papula, lokasi ...........................................................................

Nodula, lokasi ..........................................................................

Tumor, lokasi ...........................................................................

Pustula, lokasi ..........................................................................

Ulkus, lokasi ............................................................................

g. Kelainanan : .............................................................
h. Pucat : .......................................................
......
i. Bau kulit : .............................................................
j. Pigmentasi : .............................................................
k. Edema : .......................................................
.....
l. Keadaan kuku : panjang pendek
m. Kebersihan kuku : .............................................................
n. Lain – lain : .............................................................

18. Catatan khusus

a. Apakah pasien mengerti tentang
penyakitnya : ...............................................................................................
................
b. Keharmonisan hubungan keluarga : ......................................................
c. Orang yang paling dekat: ......................................................................

19. Catatan tambahan

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
L. Pemeriksaan diagnostik

19
 1. Laboratorium ;
a. Darah

b. Faeces

c. Urine

d. Sputum

e. Lain – lain

2. Radiologi :
3. EKG :
4. EEG :
5. USG :
6. Pemeriksaan lainnya :
M. Program terapi
1. Obat – obatan

2. Diet

20
3. Fisioterapi

Tanda tangan mahasiswa yang mengkaji

( )
Nim :

21