12/8/22, 11:47 PM E-TIBI (Skrining Mandiri Gejala TBC)

E-TIBI

Form Skrining Mandiri Gejala TBC

Keterangan :
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Semakin dini

Nomor Induk Kependudukan (NIK) gejala TBC

Nama Lengkap * terdeteksi,

maka
Nama Lengkap
semakin
Tanggal Lahir *
cepat diobati

Tanggal Lahir (Tanggal-Bulan-Tahun) dan tidak

Berat Badan (kg) menulari

keluarga
Berat Badan
yang kita
Tinggi Badan (cm)
sayangi.

Tinggi Badan TBC bisa

disembuhkan.
Alamat Domisili *

Alamat

Kabupaten *

---Pilih Kabupaten/Kota---

Kecamatan *

---Pilih Kecamatan---

Kelurahan/Desa *

---Pilih Desa---

Pekerjaan *

Pekerjaan

Jenis Kelamin: *

Laki Laki
Perempuan

No. Telepon/HP *

https://dinkes.jatimprov.go.id/assesment-tbc/public/form 1/3
12/8/22, 11:47 PM E-TIBI (Skrining Mandiri Gejala TBC)

No. Telepon

Gejala Utama

Batuk Lebih dari 2 Minggu *  Ya  Tidak

Batuk Berdarah *  Ya  Tidak

Batuk Kurang dari 2 minggu *  Ya  Tidak

Keluhan yang dirasakan

Berat badan turun *  Ya  Tidak

Nafsu makan turun *  Ya  Tidak

Demam *  Ya  Tidak

Mudah lelah *  Ya  Tidak

Berkeringat malam hari tanpa aktivitas *  Ya  Tidak

Sesak nafas *  Ya  Tidak

Nyeri dada *  Ya  Tidak

Ada benjolan di leher/bawah rahang/bawah telinga/ketiak *  Ya  Tidak

Informasi Lain

Anggota keluarga serumah ada yang menderita TBC? *  Ya  Tidak  Tidak Tahu

Jika jawaban diatas tidak, apakah pernah tinggal serumah  Ya  Tidak  Tidak Tahu
minimal satu malam, atau sering tinggal serumah pada siang hari
dengan penderita TBC? *

Pernah berada satu ruangan dengan penderita TBC  Ya  Tidak  Tidak Tahu
(kantor/tempat kerja, kelas, kamar, asrama, panti, barak, dll) ? *

Punya Riwayat Diabetes Melitus / Kencing Manis? *  Ya  Tidak

Kurang Gizi (kurus) *  Ya  Tidak

Orang Dengan HIV *  Ya  Tidak

Merokok / Perokok Pasif *  Ya  Tidak

Ibu Hamil *  Ya  Tidak

Lansia (diatas 60 tahun) *  Ya  Tidak

(/beranda)

Kembali Submit

https://dinkes.jatimprov.go.id/assesment-tbc/public/form 2/3
12/8/22, 11:47 PM E-TIBI (Skrining Mandiri Gejala TBC)

WEB FORM TBC

Website Form TBC Merupakan website yang dibuat oleh Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Timur untuk memberikan fasilitas masyarakat

Copyright © Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

https://dinkes.jatimprov.go.id/assesment-tbc/public/form 3/3