DAFTAR SASARAN IBU HAMIL

Desa :
Bulan :

No URAIAN INPUT DATA Ket

1 Biodata Ibu Hamil
NIK* :
Nama* :
Alamat* :
Tanggal Lahir Ibu Hamil* :
Nomor HP (WA) :
2 Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil
Tanggal Kunjungan* :
Jumlah anak* :
Usia Hamil Saat Ini (0-42 Minggu)* :
Tinggi Fundus Uteri (cm) :
Tinggi Badan (cm)* :
Berat Badan Bumil (kg)*
Indeks Masa Tubuh (IMT)*
- Hipertensi
- Kencing Manis/Diabetes
- Tiroid)
Riwayat Penyakit - Penyakit Jantung)
- TBC
- Asma
- Lainnya :
Kadar Hemoglobin (g/dl)*
Lingkar Lengan Atas (cm)*
Taksiran Berat Janin
Apakah paparan rokok?* (Ya) (Tidak)
3 Pendampingan Ibu Hamil
Memberikan penyuluhan/KIE* : (Ya) (Tidak)
Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan
: (Ya) (Tidak)
suplemen tambah darah?*
Memfasilitasi pelayanan rujukan* : (Ya) (Tidak)
Memfasilitasi bantuan sosial* : (Ya) (Tidak)
4 Tanggal Kunjungan Berikut (Tgl) :
5 Tanggal Kunjungan :
Catatan TPK: