KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL / CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) harus diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Perubahan : Permohonan Wajib Pajak Perubahan Data Secara Jabatan

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak* 3 1 3 5 8 2 8 5 0 1 2 1 0 0 0

2. Nama Wajib Pajak* C V . L O K A B A S W A R A

B. PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK BADAN

1. Perubahan Permodalan/Kepemilikan PMA PMDN Pemerintah Lainnya

2. Perubahan Nama Wajib Pajak

3. Perubahan Alamat Tempat Kedudukan :

Jalan

Blok

Nomor RT/RW /

Kelurahan/ Desa

Kecamatan

Kota/ Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler

(handphone)
Surel (email)

4. Dokumen Dasar Pendirian dan/ atau perubahan terakhir :

Nomor Dokumen Pendirian 6

Tempat/ Tanggal Dokumen (tgl-bln-thn) M E D A N / 0 6 0 7 2 0 1 1

Nama Notaris/ Pejabat Penandatangan Y E T T Y R O S L I A N A S E M B I R I N G

Nomor Dokumen Perubahan

5. Perubahan Tahun Buku s.d.

6. Perubahan Jenis Usaha/ Kegiatan

(diisi oleh petugas)

7. Perubahan Merk Dagang/ Usaha

8. Perubahan Pimpinan/ Penanggung Jawab :

Nama Y U A N A H E R M I A N T I

Jabatan D I R E K T U R
Kebangsaan X Indonesia NIK: 1 2 7 1 1 1 5 8 0 6 7 5 0 0 0 4
Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No KITAS/ KITAP:

NPWP 3 6 8 3 4 0 5 2 7 1 2 1 0 0 0
 Alamat tempat tinggal sesuai dokumen identitas diri:

Jalan T A M A N K A R Y A K A S I H I N D A H

Blok B

Nomor 1 0 RT/RW 0 0 0 / 0 0 0

Kelurahan/ Desa P A N G K A L A N M A N S Y U R

Kecamatan M E D A N J O H O R

Kota/ Kabupaten M E D A N

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 0 1 4 3

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone)

Surel (email)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

Telah diteliti: MEDAN , tanggal 18 JUNI 2021

Lengkap dan Benar Petugas, Pemohon,

YUANA HERMIANTI
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)
I. PENGURUS
1. Nama D I N A O C T A V I A

Gelar Depan Gelar Belakang S . S O S

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) M E D A N / 1 1 1 0 1 9 7 5

3. Posisi dalam Badan W A K I L D I R E K T U R I

4. Kebangsaan X Indonesia NIK: 1 2 7 1 2 1 5 1 1 0 7 5 0 0 0 4

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone)

6. Surel (email)

II. PENGURUS

1. Nama O S C A R T A L A K U A

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) M E D A N / 2 4 1 0 1 9 7 3

3. Posisi dalam Badan W A K I L D I R E K T U R I I

4. Kebangsaan X Indonesia NIK: 1 2 7 1 0 5 2 4 1 0 7 3 0 0 0 2

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone)

6. Surel (email)

, tanggal
Pemohon,
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah pengurus)
I. PENGURUS
1. Nama B E N N Y I S K A N D A R

Gelar Depan Gelar Belakang S T . M T

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) M E D A N / 2 9 0 4 1 9 7 4

3. Posisi dalam Badan K O M I S A R I S

4. Kebangsaan X Indonesia NIK: 1 2 7 1 1 1 2 9 0 4 7 4 0 0 0 3

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone)

6. Surel (email)

IV. PENGURUS

1. Nama

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/ Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan

4. Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. Nomor Telepon/ Telepon Seluler

(handphone)

6. Surel (email)

MEDAN , tanggal 18 JUNI 2021

Pemohon,

YUANA HERMIANTI
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN PERUBAHAN IDENTITAS ANGGOTA BENTUK KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL /CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)
(Lampiran ini dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah anggota KSO/JO)
I. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)
1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..
3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

II. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

III. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

IV. ANGGOTA KERJA SAMA OPERASI (JOINT OPERATION)

1. Nama

2. Negara Kedudukan Indonesia NPWP:

Negara: ……………………………………………………………………..

3. Persentase Bagian Bagi Hasil KSO/ JO % (persen)

, tanggal
Pemohon,