SURAT KETERANGAN HIBAH

Dengan ini menyatakan bahwa pihak yang bertanda tangan :

Nama : RACHMAD DJAYADI

NIK : 3578060407680003

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : Jln. Simo Gunung Kramat Barat 4B / 4A, RT 06 RW XIV,

Kelurahan Putat Jaya, Kecamatan Sawahan, Surabaya 

Disebut pihak pertama yang menghibahkan.

Nama : DRA. RAHMAYANI

NIK :

Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

Alamat : Jln. Simo Gunung Kramat Barat 4B / 4, RT 06 RW XIV, Kelurahan

Putat Jaya, Kecamatan Sawahan, Surabaya 

Disebut pihak kedua yang menerima hibah.

Pihak Pertama telah menghibahkan tanah kepada Pihak Kedua yang memiliki luas tanah ±72
m2 dengan nomer bidang 9949 yang berlokasikan di Jln. Simo Gunung Kramat Barat 4B /
4A, RT 06 RW XIV, Kelurahan Putat Jaya, Kecamatan Sawahan, Surabaya.

Dengan demikian Surat Hibah ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun dengan keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat digunakan dengan
sebaik – baiknya.

Surabaya, 17 Desember 2019

Penerima Hibah Pemberi Hibah

DRA. RAHMAYANI RACHMAD DJAYADI

SAKSI – SAKSI :

1. LINA SETIANINGRUM : ……………………………………………

2. YORDAN RACHMAT SANDY : ……………………………………………

3. YOLANDA TESALONIKA : ……………………………………………