A. Identitas Guru BK
Nama :
Jenis Kelamin :
Hari/Tanggal :
B. Petunjuk Pengisian
1. Pilihkan salah satu jawaban yang paling tepat menurut anda
2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang di anggap paling sesuai
Keterangan:
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
C. Daftar Pertanyaan
No JAWABAN
PERTANYAAN
. SS S TS STS
1. Apakah Siswa ….. Mengalami Kesulitan
Belajar
2. Apakah Siswa …… Memiliki Riwayat
Penyakit
3. Apakah Siswa ……. Sering Terlambat Datang
Kesekolah
4. Apakah Siswa……. Sering Membolos
5. Apakah Siswa ……. Mendapatkan Layanan
Bimbingan dan Konseling Secara Khusus
6. Apakah Siswa …….. Penah Mengalami
Bullying
7. Apakah Siswa…… Tergolong Aktif Ketika
KBM Berlangsung
8. Apakah Siswa …… Mengalami Kesulitan
Dalam Bersosialisasi dengan Teman Sebaya
9. Apakah Siswa ……. Memiliki Kesulitan
Belajar di Mata Pelajaran Tertentu
10. Apakah Siswa…. Pernah Melakukan Konseling
Individu Dengan Guru Bk
11. Apakah Siswa …… Memiliki Kesulitan Belajar
Dalam Mata Pelajaran Hitungan
12. Apakah Siswa ….. Memiliki Ketakutan yang
Tidak Biasa Akan Sekolah
13. Apakah Siswa ….. Memiliki Motivasi Belajar
Yang Rendah
14. Apakah Siswa …… Tergolong Siswa yang
Sering Melakukan Prokrastinasi Akademik
15. Apakah Permasalahn Kesulitan Belajar Pada
Siswa ….. Masih Bisa di Tolong