Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

RSUD KRT. SETJONEGORO


Jln. Setjonegoro No.1  (0286) 321091/Fax 323873
Email : rsudsetjonegoro@yahoo.co.id
Website : rsud-wonosobo.net
WONOSOBO
56311
Wonosobo, ..

LAPORAN KECELAKAAN KERJAAN

Hari / Tanggal:

Waktu:

Lokasi:

Kronologi:

Korban:

NO NAMA BAGIAN CIDERA PENANGANAN BIAYA


1
Investigasi Kecelakaan:

Kecelakaan Langsung Kecelakaan Tdk Langsung Penyebab dasar

SAKSI DIBUAT DIPERIKSA MENGETAHUI KETERANGAN


Ka inst. / Kepala Kom K3 Kabag Umum
Bag. /Ruang

Nama: Nama: Nama: Nama:

Tanggal: Tanggal: Tanggal: Tanggal:

Anda mungkin juga menyukai