ANGKET PERMOHONAN BERHENTI TETAP ID.

PPS
PONDOK PESANTREN SIDOGIRI
Nama Lengkap : __________________________________________________________ Domisili : _______________________________________
Alamat Rumah : ___________________________________________________________________________________________________________________
Masuk ke PPS : ___________ H. / _____________ M. ________________________ Kelas  : ___________ (Idd./Ist./Ibt./Ts./Aly./Kly.)
Di PPS selama : _______________ [ hari / bulan / tahun* ]

Jawablah Pertanyaan dan Isilah Pernyataan di Bawah Ini Dengan Sebenarnya!

1. Alasan utama Anda mengajukan permohonan berhenti dari PPS : (pilih satu)
[ ] Sudah lulus [ ] Faktor ekonomi/biaya
[ ] Disuruh/Permintaan orang tua/wali [ ] Faktor kesehatan
[ ] Akan segera menikah [ ] Bekerja membantu orang tua
[ ] Membantu mengajar di madrasah [ ] Melanjutkan/Pindah ke sekolah umum
[ ] Kuliah ke perguruan tinggi :___________________ [ ] Pindah ke luar negeri : _________________________________________
[ ] Tidak kerasan di PPS karena (jelaskan) : _______________________________________________________________________________
[ ] Pindah ke Pesantren lain karena (jelaskan) : ___________________________________________________________________________
[ ] Lainnya (sebutkan) : ____________________________________________________________________________________________________
2. Kesan Anda tentang pelayanan Pondok Pesantren Sidogiri di :
a. Sekretariat PPS (Administrasi & Keuangan) [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
b. Perpustakaan [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
c. Kopontren Sidogiri [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
d. Balai Pengobatan Sidogiri [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
e. Perizinan (Pulang/Pergi, Sakit, dsb.) [ ] Mudah [ ] Cukup [ ] Sulit
3. Pelayanan di PPS yang kurang memuaskan adalah : ____________________________________________________________________
4. Kesan Anda mengenai pengurus PPS dalam menjalankan tugas, yang berkaitan dengan :
a. Pimpinan Madrasah [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
b. Pengurus Daerah [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
c. Pengurus Bagian Ubudiyah [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
d. Pengurus Bagian Taklimiyah [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
e. Bagian Ketertiban dan Keamanan [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
f. Bagian Kebersihan dan Kesehatan [ ] Baik [ ] Cukup [ ] Kurang
5. Yang Anda dapatkan selama berada di PPS dalam bidang :
a. Ilmu pengetahuan agama [ ] Banyak [ ] Cukup [ ] Kurang
b. Pendidikan ekstrakurikuler [ ] Banyak [ ] Cukup [ ] Kurang
c. Pengalaman organisasi [ ] Banyak [ ] Cukup [ ] Kurang
6. Kegiatan ekstrakurikuler/pelatihan (kursus), selain Annajah, yang pernah Anda ikuti di PPS :
[ ] Jamiyah : ________________________ [ ] Kursus Komputer
[ ] Manasik Haji [ ] Tajhizul Mayyit
[ ] LPBAA (Arab/Inggris/Arab-Inggris*) [ ] Kemasyarakatan : ________________________________
[ ] Lainnya : _______________________________________________________________________________________________________________
7. Apakah yang perlu ditingkatkan di PPS menurut Anda? _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

8. Saran, kritik, dan usul Anda kepada Pengurus PPS secara umum! _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Sidogiri, ____ , ____________________, 14 ____ H.

Wali/Wakil Wali Santri, Santri Pemohon,

[ ________________________ ] [ ________________________ ]
Nama terang & tanda tangan nama terang & tanda tangan
Mengetahui,
Konselor MMU

[ ________________________ ]
Nama terang & tanda tangan

Ket.:
- Angket ini harap diisi dengan lengkap dan sebenarnya!
- Bawalah angket yang sudah diisi ke Sekretariat PPS bersama wali/wakil wali-
 untuk mendapatkan formulir permohonan izin berhenti
- Tanda bintang (*) coret yang tidak perlu.