LEMBAR PERSETUJUAN RENCANA KEGIATAN

Hari/ Tanggal :

Tempat :

Waktu :

Acara : Konsultasi dan persetujuan format pencatatan buku Kantong

Vaksinasi Covid-19 oleh mentor

Konsultasi mengenai kegiatan rancangan aktualisasi dan

habituasi berupa penyusunan format pencatatan buku Kantong
Vaksinasi Covid-19 yang akan digunakan pada pelaksanaan
vaksinasi di tiap kelurahan/desa.

Berdasarkan hasil konsultasi, mentor selaku Kepala

Puskesmas menyetujui dan mendukung rencana kegiatan berupa
format pencatatan buku Kantong Vaksinasi Covid-19 yang akan
digunakan. pada pelaksanaan vaksinasi di tiap kelurahan/desa
wilayah kerja UPTD Puskesmas Girimarto sebagai bentuk solusi
atas isu kurang optimalnya pelayanan vaksinasi covid-19 di UPTD
Puskesmas Girimarto.

Wonogiri, Juli 2021

Mentor,
Kepala UPTD Puskesmas Girimarto Peserta Latsar CPNS

dr. Bambang Sri Budhi Raharjo, M.M. dr. Khaleda Fatmawati

Pembina Penata Muda Tk. I
NIP. 19640303 200112 1 001 NIP. 19930909 202012 2 006