RSI I\,IABARROT NU BUNGAH

]1, RAYA BUNGAH DUKUN NO, 63, KEC, BUNGAH, GRESIK,

TELP ; 0313940551, UGD;0313944084
e-mail: rsi-mabarctbungah@yahoo.com

SURAT KETERA GAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini, Dokter RSI lr4abarrot N! Bunqah
cresik menerangkan bahwa:
Narna DEWI ZAHROTUL KHISNIA

Umur 34 Th I Bl21Hr
Pekedaan GURU

Alamat : SENTONO RT 008 RW 002, Sukorejo, BUNGAH,

GRESIK
Berdasarkan hasil pemerikaan fisik yanq dihkukan pada saat ini, yanq
betsanokutan dalam keadaan
Tensidarah t2e/€D r:lr:lFlg
'l_inqq badan Li1

Berat badan l) ks
Buta warna :r/.f(Parsjalj Total)
Surat Keterangan lnl digunakan untuk:
P4)xrr\r" llt
Demikian surat keterargan inidlbuat untuk dipergunakal] sebaqalmana

GRESi r-fi-2022

, i\l