PETERINTAH KOTABATAT

DII{AS KESEHATAII
PUSKESMAS Botania
Kec B3',ar Kd3. (egrarat Riar

PENGX,A"'lAN AWAL

Tanggal l&12{0231a46:10
Poli/Ruangdr xtA
No. eR[, fl)3228E1

No. RM Lama

N ( 2r?rt262GB{qIr2
Nama Dl^r AY1' r{fr r{GGRtEl{
JK Fau,rlrr
Tdnpaufd l.drir BEI(ASII221}}iS1
lJm!r AIn E tu 26lt
A$Jransi t mrn

Anamnesa

Dolder / Tenaga Uedr : FXR^ .nU- itn

P6rewld ,l Eiian /
Alt
Nurisinbt / Sarbian
Kdl,l lndna: clr
Kddar Trlbal|at :

Lema Sakit : 0 hai

Status Fisis/ Neurologis/ Hental, Biologis, Psikososicpiritual dan Ekonmri

Apa*ah menggunakdl 6H baftr iaal bald&as : Tdd(

AqarnalKrD€rByaan : $un
Adakah K€rd*lcrn icasi : Id* lda
Adakah yd{ rrlcr.y.t (Ilumh : Ya

Apakah memhm.Jhkar bantrlao or g lain sad barddi{h I'drk Ada

EksFEsidd! E rcd :

&h€sa F9 dgunak& : hdo|e$a

Peke4adr: rqRYAViAll sy{AsTA

Iinggal Dengat : S.'lCi

Sosial d&n$i : Bd(
Jamtnan i ljrrrrn
Gangguan jiwa dinasa bll : TrdC(
glalLrs Pd{(a{irdr : 8ELLf,' KAV/'I
Status ekdtsfl : B*
Huh]t|gan da{an td.J.rg. :

Periksa Fisik

Kesadara : corPos iE Tls

Sislde: s
Dhstole: m
13
'nnggiBaddr 'r53 (BERH)
86rdt Badan 66
IMT: 28,1S
Perawat/Bdan Nutrlsp.rst / Sa|lE an Dottr / T€negia l,l€ s

a--v"
...-..)

A[IA

SIP r FXRA t{Itr(x- NDRA

SP : 0-IUI-29/SP-II,DFiIPTSP€LI1V2022