Forrnulir Pendaftaran Nikah

ffi Gereja Bethel lndonesia visi PEMULIHAN

Sekretariat : Gd. Centre of Restoration Ministries, JI. Boulevard Raya Blok G no.27-29
Kompleks Ruko lnkopal, Kelapa Gading, Jakarta Utara. Telp.021-45851055 Fax. 02145851051

Ierimalrasin atas Anugerah pernil(anan Kami ya Bapa...

PENGANTIN PRIA
Nama Lengkap
TempaUTgl. Lahir
TempaUTgl. Baptisan
Alamat

ORANG TUA
Nama (Ayah)
Nama (lbu)
Agama
Adakah Problem? Beliau setuju [ ; Beliau belum menyetujui tr
PENGANTIN WANITA
Nama Lengkap
TempaUTgl. Lahir
TempaVTgl. Baptisan
Alamat

ORANG TUA
Nama (Ayah)
Nama (lbu)
Agama
Adakah Problem? Beliau setuju [ ; Beliau belum menyetujui I
Pemberkatan Nikah akan diadakan pada hari / tanggal / pukul :

(Diisi bersama pada saat konseling ke-1 dengan Gembala Sldang)

Jakarta,

Pemohon,

( Calon Pria ) ( Calon Wanita )

Terlampir:
1. Fotocopy KTP, KK
2. Fotocopy Surat-surat Kelurahan
3. Surat Persetujuan Orangtua
4. FotocpyAkte Baptisan Selam
5. Foto berdampingan 6 (enam) lembar 4X6
6. Fotocopy Akte Pernikahan (bagi yang sudah ke Catatan Sipil)