FORMULIR PERMOHONAN PERNIKAHAN

Nama Lengkap Pria

Harl, Tanggal Baptis Selam Baptis di Gereja

No. Kartu Keluarga

No. KTP Tempat/Tanggal Lahir

Status Pernikahan Alamat Lengkap (Saat ini )

:Belum Pernah / Sudah Pernah

No. Telepon Untuk Dihubungi Nama Ayah Nama Ibu

Nama Lengkap Wanita Hari, Tanggal Baptis Selam

Baptis di Gereja

No. Kartu Keluarga No. KTP Tempat/Tanggal Lahir

Status Pernikahan

:Belum Pernah / Sudah Pernah

Alamat Lengkap (Saat ini )

No. Telepon Untuk Dihubungi

Nama Ayah

Nama Ibu

Pemberkatan Hari, Tanggal

Jam

Tempat Hamba Tuhan yang Memberkati

Diisi Oleh Hamba Tuhan Konseling Hari/Tgl/Bin/Jam:

Nama :

Paraf:

: Diberkati

: Diteguhkan
Oleh

Paraf

Formulir diterima tgl

Rantauprapat...

Pria

20

Wanita

Tanda tangan kedua Calon Mempelai

Ronal Simanjuntak

Minggu, 27-08-2023

Gereja Bethel Indonesia Sei Plancang

121018060511001

1210181601950001

P. Mentawai/ 16-01-1995

Belum Pernah

Dusun 11, Desa Selat Beting, Kec. Panai Tengan, Kab. Labuhan Batu

085314387230

Tohap Simanjuntak

Risma Br. Purba

Suriani Gultom

Kamis, 03-01-2013

Gereja Bethel Injil Sepenuh

1210182903110056

1210185902930002
Sei Mambang, 14-02-1993

Belum Pernah

Dusun 04, Desa Selat Beting, Kec. Panai Tengah, Kab. Labuhan Batu

082398116720

Charles Gultom

Ratna Pasaribu

Kamis, 07-09-2023

10.00 WIB

Gereja Bethel Indonesia Sei Plancang

Pdp. Bigner Marpaung

Ij