KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH

DATA DOKTER MUDA PER KELOMPOK

REGULER / REMEDIAL
TANGGAL
NOMOR
MASUK –
NAMA NIM KONTAK/ KETERANGAN
TANGGAL
HANDPHONE
KELUAR

1.
 

2.
 

3.
 

4.
 

5.
 

6.
 

7.
 

8.
 

9.
 

10.
 

11.
 

12.
 
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH
REKAPITULASI KEGIATAN PENDIDIKAN
KEPANITERAAN KLINIK

BIODATA DOKTER MUDA

Nama Dokter Muda : Islam Ing Tyas
NIM Dokter Muda : 2207501010115 Scan Pasphoto 4x6
NIM Mahasiswa : 1807101010011
berwarna
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 16 Mei 2000
Agama : Islam
Alamat Lengkap : Jalan Rawa Damai nomor 1, Jeulingke
Nomor kontak/Handphone : 081264764757
Tahun Masuk & Lulus S.Ked : 2022

BIODATA KELUARGA
 Nama Ayah/Wali : Daryono
 Nama Ibu/Wali : Mahmudah
 Alamat Lengkap : Desa Suro Baru, Kec. Suro, Aceh Singkil
 Nomor kontak/Handphone : 082244799446
 Nama Suami/Istri :-
 Nomor kontak/Handphone :-
 Alamat Lengkap : -

SURAT PENGANTAR MASUK KEPANITERAAN KLINIK

 Nomor dan Tanggal Surat :
 Tanggal Masuk & Selesai :
 Status Reguler/Remedial :

SURAT KELUAR NILAI

 Nomor dan Tanggal Surat :

TUGAS – TUGAS DAN PENILAIAN UJIAN

I. Refleksi Kasus (Presentasi Ilmiah)
Pembimbing :

Tanggal Presentasi :

Judul Laporan kasus:

Judul Jurnal :

Penguji :

Nilai :

Total Nilai :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BIDANG PENDIDIKAN DOKTER
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Jl. Tgk Daud Beureueh No.108 Banda Aceh, Telp : (0651) 34562, 34563 Ex. 250
BANDA ACEH
II. Manajemen Kasus (Responsi)
Penguji :

Tanggal :

Judul Kasus :

Nilai :

Total Nilai :

III. Pelaksanaan Ujian

Aspek Penilaian Tanggal Penguji Nilai Ujian Hasil Akhir 100%
Ujian Persentase Hasil
1. Pretest

2. Refleksi Kasus

3. Responsi

4. CBT

5. OSCE

6. Attitude

TOTAL NILAI :

TOTAL NILAI SETELAH PENGURANGAN :

CATATAN :





Banda Aceh, 11 November 2022

Koordinator Pendidikan S-1
Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Unsyiah/RSUD dr. Zainoel Abidin

dr. Sulamsih Sri Budini, Sp.KK

Nip. 19760427 200504 2 001