KEJUARAAN PENCAK SILAT

“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”

TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : MALIK AHMAD ASYAFEI

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,26 PEBRUARI 2010
Alamat : Klapagading RT 01/11
Berat Badan / Tinggi Badan : 39 Kg 155 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : HAFIZ AFIF KHOIRUDDIN

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,07 JUNI 2010
Alamat : Klapagading RT 04/10
Berat Badan / Tinggi Badan : 38 Kg 144 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : AFNAN TSAQIB ISROFYANTO.

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,14 MARET 2014
Alamat : Klapagading,RT 01/11
Berat Badan / Tinggi Badan : 31 Kg 133 Cm
No. Hp : 085641516546

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
.
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : CLARENCE ASSIDQI

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,17 SEPTEMBER 2011
Alamat : Klapagading,RT 02/11
Berat Badan / Tinggi Badan : 28 .Kg 142 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : MESYA ISFI CAHYANINGTYAS.

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,26 MEI 2010
Alamat : Klapagading,RT 06/10
Berat Badan / Tinggi Badan : 47 .Kg 153 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

K
PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : AISYAH LATIFATUNNISA

Tempat / tanggal lahir : BANDUNG BARAT 20 PEBRUARI 2010
Alamat : Klapagading,RT 01/09
Berat Badan / Tinggi Badan : 40 .Kg 150 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : FEBI AULIA

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,19 PEBRUARI 2011
Alamat : Klapagading RT 01/11
Berat Badan / Tinggi Badan : 31 .Kg 138 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : NIDA MUFIDAH

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,26 MARET 2011
Alamat : Klapagading,RT 04/10
Berat Badan / Tinggi Badan : 39 Kg 147 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : LULU ALMAS ZAIDANI

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,10 MARET 2011
Alamat : Klapagading,RT 04/10
Berat Badan / Tinggi Badan : 31 Kg 143 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : ZAHIRA ZALFA ANGGITA

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,05 JUNI 2011
Alamat : Klapagading,RT 04/10
Berat Badan / Tinggi Badan : 30 .Kg 143 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : ASYIFA ROSYANA

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,19 OKTOBER 2011
Alamat : Klapagading,RT 01/11
Berat Badan / Tinggi Badan : 29 .Kg 139 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : DELINA JAVANI AISYAH TOFIQ

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,21 APRIL 2013
Alamat : Klapagading RT 02/09
Berat Badan / Tinggi Badan : 27 .Kg 135 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : ERLANGGA DWI PANGESTU

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,12 MARET 2010
Alamat : Klapagading RT 01/01
Berat Badan / Tinggi Badan : 32 .Kg 147 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : AUREL DWI NAZWARANI RACHMAN

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS,11 MEI 2010
Alamat : Klapagading,RT 01/09
Berat Badan / Tinggi Badan : 30 Kg 143 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : VILA AURA FATHIN

Tempat / tanggal lahir : BANYUMAS, 11 APRIL 2011
Alamat : KLAPAGADING RT 02/09
Berat Badan / Tinggi Badan : 36 .Kg 143 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS

FORM B
DATA INDIVIDU KATEGORI
ATLET

Nama Lengkap : NASYWA ZALIKA ALMADINA

Tempat / tanggal lahir : BANYAMAS, 13 NOVEMBER 2011
Alamat : WANGON, RT 006/005
Berat Badan / Tinggi Badan : 30 .Kg 140 Cm
No. Hp : ……………………………………………………….

Didaftarkan dalam pertandingan kejuaraan KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022 sebagai

atlet Kelas:

A B C D E PUTRA

F G H I J PUTRI

PUTRA
SENI TUNGGAL BAKU IPSI
PUTRI
Catatan : Lingkari yang diikuti

Manager

Ida Mulyani,S.Pd.I
NIP.19700415200032002
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS
 KEJUARAAN PENCAK SILAT
“KOSEGU CHAMPIONSHIP X 2022”
TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH
KABUPATEN BANYUMAS