Kepada Yth.

……………………………………..
……………………………………..
di-
Tempat

Perihal : Permohonan Dispensasi/ijin

Salam Pencak Silat,

Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka persiapan menghadapi
International Pencak Silat Indonesia Open Championship 2022 yang akan digelar pada
tanggal 13 - 17 Agustus 2022 di Padepokan Pencak Silat Indonesia TMII - Jakarta dan
event ini menjadi salah satu bagian dari program kerja PB IPSI tahun 2022.
Kejuaraan tersebut di atas, bertujuan agar dapat mencetak para juara pesilat-
pesilat muda ditingkat nasional dan internasional, untuk itu Pengurus Besar
Ikatan Pencak Silat Indonesia (PB IPSI) selaku Induk Organisasi olahraga
anggota KONI Pusat, dengan ini mohon dukungan dan kebijaksanaan
………………………………………….. agar berkenan memberikan ijin/dispensasi
kepada :
Nama : ………………………………………
Jabatan : ……………………………………….

Untuk meninggalkan tugasnya terhitung dari tanggal 13-17 Agustus 2022 (selesai
pelaksanaan International Pencak Silat Indonesia Open Championship 2022 ).
Nama di atas tercatat sebagai Pelatih/Official/Manager Pencak Silat pada kejuaraan
“International Pencak Silat Indonesia Open Championship 2022”, di Padepokan
Pencak Silat Indonesia TMII-Jakarta.
Demikian surat dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian, dukungan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Jakarta , 09 Agustus 2022

PANITIA PELAKSANA
“INTERNATIONAL PENCAK SILAT INDONESIA OPEN CHAMPIONSHIP 2022”

Ketua Sekretaris

H.M.Shiddiq, SP RH Bayu Syahjohan