SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB DALAM PENGELOLAAN DANA HIBAH

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Gifary Adnan

Tempat, Tanggal Lahir : Banyuwangi, 23 – 12 - 1999
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Matahari, Perum Golkar
Jabatan : Ketua Karang Taruna Kab. Pangkep

Selanjutnya, atas nama Pengurus Karang Taruna Kabupaten Pangkep, dengan

ini menyatakan bertanggung jawab dalam pengelolaan dana hibah Biaya Kegiatan dan
Operasional Karang Taruna Kabupaten Pangkep Tahun Anggaran 2022, maka sesuai
dengan Pasal 19 Peraturan Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah sebagaimana diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, kami bertanggungjawab sepenuhnya
atas penggunaan dana bantuan tersebut dan akan mempergunakan bantuan dimaksud
sesuai peruntukan yang tercantum dalam proposal permohonan bantuan serta
melaporkan penggunaannya kepada Bupati Pangkep melalui Kepala Dinas Pariwisata,
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pangkep, selambat lambatnya sampai akhir tahun
2022.

Apabla bantuan dana hibah sudah kami terima maka segala sesuatu menjadi
tanggung jawab kami sebagai penerima/pemohon dan kami bersedia diperiksa oleh
instansi Pemeriksa/Pengawas serta menerima segala bentuk sanksi apabila kami
dinyatakan menyalahi ketentuan yang berlaku.

Apabila melanggar, kami siap menerima sanksi sesuai denga peraturan

perundang – undangan yang berlaku.

Demikian, pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat wal-afiat tanpa ada
unsur paksaan dari siapapun.

Pangkep, 30 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Ketua Karang Taruna kabupaten Pangkep

(Muhammad Gifary Adnan)