KELAB BUKIT PERDANA

JABATAN PERDANA MENTERI

Aras 2, Blok Setia Perdana 8, Kompleks Setia Perdana, 62502 Putrajaya
Tel: 03-8872 3431 Faks: 03-8888 3904
e-mel: nadlin.alwi@jpm.gov.my / kamaruzaman@jpm.gov.my / ktk_raziqhaiqal@jpm.gov.my /
ktk_humaidi@jpm.gov.my

SENARAI SEMAK PERMOHONAN BANTUAN KELAB BUKIT PERDANA

(sila tandakan / di ruangan di bawah)

1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon

1 Salinan Kad Pengenalan pasangan

1 Salinan Kad Pengenalan anak-anak

1 Salinan Slip Gaji Pemohon

1 Salinan Slip Gaji Pasangan

Jika Tidak Bekerja *sertakan surat akuan tidak bekerja (pengesahan majikan)

1 Salinan Akaun Bank

Lain-lain dokumen sokongan

1 Salinan Dokumen Perubatan

1 Salinan Geran Kereta (Bagi kenderaan 1.5CC ke atas sahaja)

1 Salinan Sijil Kematian(suami/isteri/anak)

1 Salinan Surat Tawaran IPT

1 Salinan Surat Pengesahan Majikan/Ketua Kampung/Komuniti/Taman

Salinan Dokumen tambahan (sila nyatakan) …………………………………….

Salinan Dokumen tambahan (sila nyatakan) …………………………………….

* Setiap salinan dokumen perlu mendapat pengesahan daripada Majikan.

* Pengesahan hanya boleh dibuat oleh Kumpulan A/Pengurusan dan Profesional sahaja

Lampiran Senarai Semak Borang Permohonan Kelab Bukit Perdana

 KELAB BUKIT PERDANA
JABATAN PERDANA MENTERI
Aras 2, Blok Setia Perdana 8, Kompleks Setia Perdana, 62502 Putrajaya
Tel: 03-8872 3431 Faks: 03-8888 3904
e-mel: nadlin.alwi@jpm.gov.my / kamaruzaman@jpm.gov.my / ktk_raziqhaiqal@jpm.gov.my /
ktk_humaidi@jpm.gov.my

No. Rujukan Permohonan Pemohon Wakil/ Ketua Jabatan

BORANG BANTUAN __________________ KELAB BUKIT PERDANA

PENDAHULUAN

Bantuan Bantuan Wang Zakat 2022 oleh Kelab Bukit Perdana adalah disediakan kepada kumpulan sasar yang
memerlukan supaya dapat membantu meringankan bebanan perbelanjaan terutama menjelang bulan Ramadhan dan juga
persediaan untuk menyambut Aidilfitri.

Pengendalian permohonan sumbangan ini akan dibuat di peringkat Jawatankuasa Kerja Kelab Bukit Perdana, Jabatan
Perdana Menteri bagi semua Jabatan/Agensi di bawah Jabatan Perdana Menteri berdasarkan permohonan. yang diterima.
Laporan Sosial bagi setiap permohonan akan dilaksanakan bagi tujuan pengesahan. Urusan ini bersesuaian dengan prinsip
penyampaian bantuan yang berdasarkan kepada kelayakan dan bukan hak.

TUJUAN

1 Membantu penyaraan pendapatan keluarga bagi memenuhi keperluan asas kehidupan.

2 Membantu mengurangkan bebanan perbelanjaan penjagaan keluarga tersebut.
3 Membantu meningkatkan kualiti hidup dan kesejahteraan agar dapat meringankan beban menjelang Sesi Persekolahan
Tahun 2021.

KRITERIA KELAYAKAN PERMOHONAN BANTUAN

1 Warganegara Malaysia dan bekerja di Jabatan Perdana Menteri yang berstatus tetap, kontrak, sementara dan
sambilan yang menjadi ahli kelab-kelab gabungan di bawah Jabatan Perdana Menteri;
2 Isi rumah berpendapatan kasar RM5,000.00 dan ke bawah sebulan;
3 Keluarga yang berkeperluan dan tidak berkemampuan dengan mengambarkan lain-lain faktor seperti bilangan anak/
tanggungan yang tinggal bersama dan berasingan, ibu atau bapa tunggal dan bujang yang mempunyai tanggungan;
4 Disahkan oleh pegawai perubatan bagi kes-kes perubatan yang dirujuk oleh hospital kerajaan/swasta (bagi mereka
yang sedang mendapat rawatan)

ِ ‫ب َو ْالغ‬
‫َار ِمينَ َو ِفي‬ ِّ ِ ‫علَ ْي َها َو ْال ُم َؤلَّفَ ِة قُلُوبُ ُه ْم َو ِفي‬
ِ ‫الرقَا‬ ِ َ‫ين َو ْالع‬
َ َ‫املِين‬ ِ ‫سا ِك‬ َ ‫اء َو ْال َم‬
ِ ‫ص َدقَاتُ ِل ْلفُقَ َر‬
َّ ‫إِنَّ َما ال‬
‫ع ِلي ٌم َح ِكي ٌم‬
َ ُ‫َّللا‬ َّ َ‫ضةً ِمن‬
َّ ‫َّللاِ َو‬ َ ‫سبِي ِل فَ ِري‬ َّ ‫َّللاِ َواِب ِْن ال‬
َّ ‫سبِي ِل‬ َ
“Sesungguhnya sedekah-sedekah (yakni zakat) itu hanyalah untuk orang-orang fakir, dan orang-orang
miskin, dan amil-amil yang menguruskannya, dan orang-orang muallaf yang dijinakkan hatinya, dan
untuk hamba-hamba yang hendak memerdekakan dirinya, dan orang-orang yang berhutang, dan untuk
(dibelanjakan pada) jalan Allah, dan orang-orang musafir (yang keputusan) dalam perjalanan.
(Ketetapan hokum yang demikian itu ialah) sebagai satu ketetapan (yang datangnya) dari Allah. Dan
(ingatlah) Allah Maha Mengetahui, lagi Maha Bijaksana”.
(at-Taubah:60)

1
ARAHAN MENGISI BORANG:
Pemohon hendaklah mengisi semua maklumat dengan jelas dan lengkap dengan menggunakan HURUF BESAR

A. MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon

No. Mykad Tarikh Jantina L P

Lahir
Alamat Rumah

Alamat Email
(Peribadi)

No. Tel. (Bimbit)

No. Tel. (untuk

dihubungi)

Taraf Perkahwinan Berkahwin Bujang Duda Janda

Keadaan Fizikal Sihat Sakit Cacat

B. MAKLUMAT PEKERJAAN PEMOHON

Jabatan

Pekerjaan

Nama dan Alamat

Jabatan/Agensi

No. Tel. (Pejabat)

No. Sambungan
(Pejabat)
Alamat e-mel:

2
C. MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN PEMOHON

JUMLAH
PENDAPATAN
SUMBER PENDAPATAN PEMILIKAN HARTA
SEBULAN
(RM)

Diri Sendiri Motorsikal

** 1.5 cc ke atas sahaja

Isteri / Suami Kereta perlu lampirkan geran

Pendapatan Sampingan/ bekerja sendiri Lain-lain Nyatakan: …………………………..

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

D. MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN PEMOHON

NAMA TAHUN/
BIL. NAMA PENUH NO. K/P HUBUNGAN UMUR SEKOLAH TINGKAT
AN
1

8
(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi)

E. MAKLUMAT MASALAH KESIHATAN PEMOHON DAN TANGGUNGAN PEMOHON

BIL. NAMA PENUH HUBUNGAN NAMA PENYAKIT HOSPITAL SAKIT SEMENJAK

PESAKIT DENGAN RAWATAN TAHUN
PEMOHON

1.

2.

3.

4.

5.

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi)

3
F. PENGAKUAN PEMOHON

Adalah saya _______________________________________________ No. Kad Pengenalan _______________________

mengaku bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Kelab Bukit Perdana berhak menolak

permohonan saya ini sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR. Tindakan Tatatertib akan

dikenakan jika didapati saya memalsukan dokumen. Saya maklum bahawa peruntukan Wang Zakat akan diterima dan

digunakan bagi membantu Asnaf dalam usaha mencukupkan keperluan.

Tarikh: ______________________ ________________________________________

Tandatangan Pemohon

Ruang in sengaja dibiarkan kosong.

4
G. PENGESAHAN / SOKONGAN KETUA JABATAN

Adalah saya ________________________________________________ No. Kad Pengenalan_______________________

mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar dan saya menyokong

permohonan ini.

Ulasan: ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Nama: _________________________________________________________________

Jawatan: ________________________________________________________________

Tandatangan: _____________________________________________________________

Tarikh: ______________________________

(Cop Rasmi Jabatan)

** Pengesahan Sokongan : Kumpulan A/ Pengurusan dan Profesional sahaja

UNTUK KEGUNAAN URUSETIA

Tarikh permohonan diterima

Terima Tidak Terima
Keputusan Urusetia

Tandatangan

Tarikh