NO.

SIRI/KOD BAR

BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERLINDUNGAN SEMENTARA

(KELUARGA/INDIVIDU)
ASRAMA KOMPLEKS TOK MUAR
YAYASAN KASIH SAYANG NEGERI SEMBILAN
NO.2, JALAN TEMPLER, TAMAN CEMERLANG, 72000 KUALA PILAH,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
TEL: 06- 4810068/FAX: 06- 4810576

SILA
LEKATKAN
GAMBAR
ANDA

SILA BACA ARAHAN SEBELUM MENGISI BORANG

1. SILA ISI BORANG DENGAN HURUF BESAR DAN DENGAN JELAS.

2. SILA PENUHKAN SEMUA BUTIRAN YANG DIKEHENDAKI DENGAN LENGKAP DAN KEPILKAN BORANG
BERSAMA SALINAN KAD PENGENALAN, SALINAN KAD KEMASUKAN ISLAM (JIKA ADA) DAN LAPORAN
PERUBATAN YANG TELAH DISAHKAN.
3. SETIAP PEMOHON ADALAH DIWAJIBKAN UNTUK MENJALANI RAWATAN PEMERIKSAAN KESIHATAN
YANG DIKEHENDAKI DAN PERLU DISAHKAN OLEH DOKTOR/PAKAR PERUBATAN YANG BERTAULIAH.
4. BAGI PEMOHON YANG MEMPUNYAI PENYAKIT BERJANGKIT, PERMOHONAN ADALAH TIDAK DITERIMA.
5. BAGI PEMOHON DI BAWAH UMUR, BAHAGIAN NAMA PENJAMIN HENDAKLAH DITANDATANGANI OLEH
IBU/ BAPA PEMOHON BAGI PENGESAHAN PERSETUJUAN KEMASUKAN ASRAMA. SILA KEPILKAN
SALINAN KAD PENGENALAN/ SIJIL KELAHIRAN DAN DOKUMEN- DOKUMEN YANG BERKAITAN.
 A) BUTIRAN PERIBADI SUAMI/INDIVIDU

1. NAMA PENUH (MENGIKUT KAD PENGENALAN)

2. NO.KAD PENGENALAN (BARU) (LAMA):

- - -

3. TARIKH LAHIR: __ /__/ _______ 4. UMUR:_______ TAHUN 5. JANTINA: L P

6. ALAMAT SEMASA:

7. NO.TELEFON (P):__________________ H/P: ________________________

8) STATUS:
BUJANG
BERKAHWIN
LAIN-LAIN (NYATAKAN)______________

9) KEWARGANEGARAAN:________________ 10) AGAMA:___________ 11) BANGSA:_______________

12) KELULUSAN TERTINGGI:

PMR
SPM
STPM
INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (NYATAKAN)________________________________________

B) TAHAP KESIHATAN

HIV
HEPATITIS B
KANSER
ASMA
LAIN- LAIN SILA NYATAKAN:_______________________________________________________________

RAWATAN SUSULAN:_____________________________________________________________________
*setiap pemohon adalah diwajibkan untuk menjalani rawatan pemeriksaan kesihatan yang dikehendaki
dan perlu disahkan oleh doktor/pakar perubatan yang bertauliah.

BIL PENYAKIT CATATAN

1. DADAH
2. HIV
3. JANTUNG
4. HEPATITIS B
5. BATUK KERING/ TIBI
6. PENYAKIT KULIT
7. KANSER
*Lampirkan laporan perubatan yang telah disahkan.

C). LAIN- LAIN

PENGISYITIHARAN HARTA YANG DIBAWA:

WANG TUNAI BARANG KEMAS DAN LAIN- LAIN

D) JUMLAH TANGGUNGAN

BIL NAMA UMUR NO K.P / S.BERANAK

E) WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI:

1. NAMA:_________________________________________________

2. ALAMAT:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

NO.TELEFON:_________________

HUBUNGAN:__________________
  ADAKAH ANDA PERNAH TERLIBAT DALAM SEBARANG JENAYAH?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 MENGAPA ANDA MEMILIH UNTUK TINGGAL DI ASRAMA YAYASAN KASIH SAYANG?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TANDA TANGAN PEMOHON,

…………………………………………
(NAMA: )
TARIKH:

DISAHKAN OLEH,

………………………………………
(NAMA: )
TARIKH: