PANITIA PELAKSANA

MUSYAWARAH KECAMATAN
DPD KNPI KOTA BALIKPAPAN
Sekertariat : jln.Graha Pemuda KNPI No.1 Ringroad,Balikpapan
Telp : 085754571651

FORMULIR PENDAFTARAN BAKAL CALON KETUA

MUSCAM KNPI KOTA BALIKPAPAN
TAHUN 2023
Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jabatan di Organisasi :
Jenis Kelamin :
Agama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Telp/Hp :
Dengan ini memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Diusulkan secara tertulis oleh OKP dan atau Dewan Pengurus Kecamatan/ Distrik
KNPI Demisioner sebagai unsur kesinambungan, dan atau perseorangan sebagai unsur
potensi pemuda serta unsur kebutuhan organisasi;
2. Tidak menjabat sebagai Ketua Umum atau jabatan yang setara Ketua Umum pada
Organisasi Kemasyarakatan Pemuda disingkat OKP Nasional Tingkat Kecamatan/
Distrik yang dibuktikan dengan SK Kepengurusan Periode berjalan
3. Melampirkan daftar riwayat hidup bersamaan dengan Fakta Integritas Calon
Pengurus Dewan Pengurus Kecamatan KNPI kepada formatur Musyawarah
Kecamatan/Distrik KNPI terpilih;
4. Pernah atau sedang menjabat dalam kepengurusan OKP dan atau Dewan Pengurus
Kecamatan/ Distrik KNPI disemua tingkatan;
5. Tidak tercela, anti narkoba dan atau tidak pernah berbuat hal-hal yang bertentangan
dengan hukum Negara;
6. Berdomisili di Ibukota Kecamatan, serta mempunyai waktu yang cukup dan bersedia
berpartisipasi aktif dalam kepengurusan KNPI Kecamatan/Distrik.
Balikpapan..................2023

(..............................)
 PANITIA PELAKSANA
MUSYAWARAH KECAMATAN
DPD KNPI KOTA BALIKPAPAN
Sekertariat : jln.Graha Pemuda KNPI No.1 Ringroad,Balikpapan
Telp : 085754571651

Ceklist penerimaan kelengkapan berkas bakan calon

1 Formulir
2 Fotocopy ktp
3 Pas photo 2 lembar
4 Surat Dukungan OKP
5 Fotocopy Ijazah Terakhir
6 Daftar Riwayat Hidup
7 Surat Domisili