Template Dupak PLH 2020

FORMAT PENYUSUNAN RINCIAN KEGIATAN ANGKA KREDIT
Nama :
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
NO JENJANG KODE UNSUR PT Cemara
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN ( Tgl …. S.d. ….
Shipyard. 17 - Tahun ….)
24 Nov 2019
1 2 3 4
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar / ijazah
1 Doktor ( S-3 ) Semua 200.000 I.1.A.1
2 Magister ( S-2 ) jenjang
Semua 150.000 I.1.A.2
3 Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV jenjang
Semua 100.000 I.1.A.3
jenjang
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam ) Semua 15.000 I.1.B.1
2 Lamanya antara 641 - 960 jam jenjang
Semua 9.000 I.1.B.2
Semua 5.000 I.1.B.3
Semua 3.000 I.1.B.4
Semua 2.000 I.1.B.5
Semua 1.000 I.1.B.6
jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III Semua 2.000 I.1.C.
jenjang
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
II. UNSUR UTAMA
2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

A. Pengawasan Langsung
1 Persiapan pengawasan lingkungan hidup
a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam rangka persiapan
pengawasan, sebagai :
1) Ketua Muda 0.040 II.2.A.1.a.1 0.040
2) Anggota Pertama 0.020 II.2.A.1.a.2
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di setiap kunjungan lapangan Pertama 0.020 II.2.A.1.b
Muda 0.040 0.040
Madya 0.060
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Pertama 0.005 II.2.A.1.c 0.005
Muda 0.010
Madya 0.020
d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja
pengelolaan
1) Peraturanlingkungan hidup usahaterkait
Perundang-undangan dan / atau
dan kegiatan
riwayat kinerja pengelolaan Muda 0.040 II.2.A.1.d.1 0.040
lingkungan hidup usaha dan/atau kegiatan
2) Kasus lingkungan hidup Madya 0.090 II.2.A.1.d.2
e. Mempersiapkan peralatan dan bahan
1) Persiapan peralatan pengawasan ( antara lain Kamera, GPS, videocam ) Pertama 0.005 II.2.A.1.e.1 0.005
2) Persiapan peralatan sampling Pertama 0.005 II.2.A.1.e.2
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
3) Persiapan peralatan penyelaman Muda 0.040 II.2.A.1.e.3
f. Mengkalibrasi dan memeriksa kadaluarsa dari :
1) Alat Pertama 0.010 II.2.A.1.f.1
2) Bahan Pertama 0.005 II.2.A.1.f.2
g. Menyiapkan checklist data dan informasi yang ingin didapat dari Pertama 0.010 II.2.A.1.g
pengawasan Muda 0.020 0.020
Madya 0.030
h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan Madya 0.120 II.2.A.1.h
dan ekosistem yang ada (overlay peta perubahan tutupan lahan di lokasi
pengawasan)
i. melakukan overlay informasi hotspot dan pada lokasi pengawasan lainnya. Muda 0.040 II.2.A.1.i
2 Pelaksanaan pengawasan lingkungan hidup
a. Melakukan pertemuan pendahuluan, sebagai
1) Ketua Madya 0.060 II.2.A.2.a.1 0.048
2) Anggota Pertama 0.010 II.2.A.2.a.2
Muda 0.020
b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam Muda 0.020 II.2.A.2.b 0.020
pengelolaan lingkungan ( AMDAL, UKL, UPL, Perizinan dan dokumen
lingkungan lainnya )
c. Pemeriksaan terhadap sumber - sumber kegiatan yang berpotensi
menimbulkan pencemaran dan kerusakan lingkungan
1) Mengawasi kegiatan manufaktur,
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
a). kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.c.1.a).
b). kompleksitas sedang Muda 0.060 II.2.A.2.c.1.b). 0.060
c). kompleksitas tinggi Madya 0.150 II.2.A.2.c.1.c).
2) Mengawasi kegiatan prasarana dan jasa
b). kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.c.2.b).
3) Mengawasi kegiatan agro industri,
4) Mengawasi kegiatan pertambangan energi dan migas menimbulkan
pencemaran dan / atau perusakan lingkungan, kompleksitas rendah
5) Mengawasi kegiatan transportasi 0.040 II.2.A.2.c.5
d. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun ( B3 )
1) Melakukan pemeriksaan gudang / tempat penyimpanan B3,
a). kompleksitas rendah Pertama 0.015 II.2.A.2.d.1.a).
b). kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.d.1.b). 0.040
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
c). kompleksitas tinggi Madya 0.090 II.2.A.2.d.1.c).
2) Melakukan pemeriksaan sarana transportasi B3 Muda 0.030 II.2.A.2.d.2. -
3) Melakukan pengawasan proses produksi B3 :
a) Housekeeping Pertama 0.010 II.2.A.2.d.3.a
b) Inventory bahan yang digunakan Muda 0.020 II.2.A.2.d.3.b
c) Handling ( penanganan bahan ) Madya 0.030 II.2.A.2.d.3.c
d) Inventory bahan yang diproduksi Muda 0.020 II.2.A.2.d.3.d
4) Melakukan pengawasan penggunaan B3 Muda 0.020 II.2.A.2.d.4 -
5) Melakukan pengawasan peredaran B3,
a). kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.d.5.a).
b). kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.d.5.b).
c). kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.d.5.c).
6) Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan registrasi dan notifikasi Madya 0.060 II.2.A.2.d.6
B3
e. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengelolaan limbah B3
1) Melakukan pengawasan sumber - sumber limbah B3,
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.e.1.a)
b) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.e.1.b) 0.040
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.e.1.c)
2) Melakukan pemeriksaan tempat penyimpanan limbah B3 :
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.e.2.a)
b) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.e.2.b) 0.040
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.e.2.c)
3) Melakukan pemeriksaan alat angkut ( transportasi ) limbah B3 Pertama 0.010 II.2.A.2.e.3 -
4) Melakukan pengawasan pengumpulan limbah B3 Madya 0.090 II.2.A.2.e.4
5) Melakukan pengawasan pemanfaatan limbah B3, kompleksitas sedang
a) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.e.5.a)
b) Kompleksitas tinggi Madya 0.090 II.2.A.2.e.5.b)
6) Melakukan pengawasan pengolahan limbah B3.
a) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.e.6.a)
b) Kompleksitas tinggi Madya 0.090 II.2.A.2.e.6.b)
7) Melakukan pemeriksaan dumping limbah B3 Madya 0.090 II.2.A.2.e.7
8) Melakukan pengawasan kegiatan ekspor, impor limbah B3 Muda 0.040 II.2.A.2.e.8
9) Melakukan pemeriksaan manifest limbah B3 Pertama 0.010 II.2.A.2.e.9 0.010
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning Muda 0.040 II.2.A.2.e.10
11) Melakukan pemeriksaan Reception Facility (RF) di Pelabuhan Madya 0.060 II.2.A.2.e.11
12) Melakukan pengawasan lahan terkontaminasi dan clean up limbah B3 Madya 0.090 II.2.A.2.e.12
13) Melakukan pemeriksaan proses produksi migas dengan injeksi limbah Pertama 0.020 II.2.A.2.e.13
B3 ke perut bumi
14) Melakukan pengawasan tumpahan limbah B3 di laut
a) Menyusun rekomendasi untuk penghentian sumber pencemar dan Madya 0.090 II.2.A.2.e.14.a)
pengisolasian pencemar
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air laut, dan sedimen dasar laut) Pertama 0.030 II.2.A.2.e.14.b)
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up (pembersihan tumpahan) di Muda 0.080 II.2.A.2.e.14.c)
wilayah pesisir
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah B3 Pertama 0.010 II.2.A.2.e.15 -
16) Melakukan pemeriksaan penimbunan limbah B3
a) commisioning Madya 0.060 II.2.A.2.e.16.a)
b) Land fill kelas 1 Madya 0.090 II.2.A.2.e.16.b)
c) Land fill kelas 2 Muda 0.040 II.2.A.2.e.16.c)
d) Land fill kelas 3 Pertama 0.020 II.2.A.2.e.16.d)
17) melakukan pemeriksaan pasca penimbunan limbah B3 (setelah tutup Madya 0.090 II.2.A.2.e.17
land fill)
f. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran air
1) Melakukan pra kunjungan / pemeriksaan pada lokasi yang akan Pertama 0.020 II.2.A.2.f.1 0.020
dilakukan pengawasan
2) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber pengeluaran air limbah,
kompleksitas sedang
a) Kompleksitas sedang Pertama 0.020 II.2.A.2.f.2.a
b) Kompleksitas tinggi Muda 0.040 II.2.A.2.f.2.b 0.040
3) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan air limbah :
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.f.3.a
b) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.f.3.b -
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.090 II.2.A.2.f.3.c
4) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Standard Operating Procedure Pertama 0.010 II.2.A.2.f.4 -
( SOP ) pengoperasian Instalasi Pengelolaan Air Limbah ( IPAL )
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
5) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan sludge IPAL, kompleksitas
sedang
a) Kompleksitas sedang Pertama 0.010 II.2.A.2.f.5.a) -
b) Kompleksitas tinggi Muda 0.040 II.2.A.2.f.5.b)
6) Melakukan pemeriksaan kewajiban - kewajiban yang tercantum dalam Pertama 0.020 II.2.A.2.f.6
izin pembuangan air limbah
7) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan air limbah, kompleksitas
rendah
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.010 II.2.A.2.f.7.a
b) Kompleksitas sedang Muda 0.030 II.2.A.2.f.7.b
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.f.7.c
8) Melakukan pemeriksaan sarana pengukuran debit air limbah yang Pertama 0.020 II.2.A.2.f.8 -
dibuang ke lingkungan serta perhitungan beban pencemarannya
9) Melakukan pemeriksaan neraca penggunaan air Muda 0.040 II.2.A.2.f.9 -
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan injeksi air terproduksi Pertama 0.010 II.2.A.2.f.10
g. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran
udara
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber pencemaran udara :
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.010 II.2.A.2.g.1.a
b) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.g.1.b 0.040
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.g.1.c
2) Melakukan pemeriksaan posisi lubang pengambilan sample emisi serta Pertama 0.010 II.2.A.2.g.2 0.010
sarana prasarana pengambilan sample
3) Melakukan pemeriksaan sarana pengendalian pencemaran udara
( scrubber, electric precipitator, bag house ),
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.2.g.3.a
b) Kompleksitas sedang Muda 0.040 II.2.A.2.g.3.b -
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.060 II.2.A.2.g.3.c
4) Melakukan pemeriksaan continuous emission monitoring system Muda 0.040 II.2.A.2.g.4
( CEMS ) atau hasil analisis pemantauan emisi udara baku mutu
manual untuk melihat penataan pada ketentuan secara manual untuk
melihat penataan pada ketentuan baku mutu
5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien, Pertama 0.010 II.2.A.2.g.5 0.010
kebauan, kebisingan dan getaran
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan yang menghasilkan gas buang yang Madya 0.030 II.2.A.2.g.6 0.024
tidak melalui cerobong ( fugitive emission )
h. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran
sumber bergerak dengan :
1) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi sumber bergerak Pertama 0.010 II.2.A.2.h.1
2) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi kebisingan sumber Muda 0.020 II.2.A.2.h.2
bergerak
i. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan Pengelolaan limbah padat
non B3 dan / atau sampah
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber penghasil limbah padat non Pertama 0.010 II.2.A.2.i.1 0.010
B3 dan / atau sampah, jenis, jumlah dan pengelolaannya
2) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan limbah padat non B3
dan / atau sampah, kompleksitas rendah
a) Kompleksitas sedang Pertama 0.010 II.2.A.2.i.2.a)
b) Kompleksitas tinggi Muda 0.020 II.2.A.2.i.2.b)
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
3) Melakukan pemeriksaan TPA dan TPST, Pemeriksaan pengolahan
sampah ( antara lain Pemilahan sampah )
a) Pemeriksaan terhadap air lindi (leacheate) Muda 0.020 II.2.A.2.i.3.a) -
b) Pemeriksaan penilaian gas metan Madya 0.030 II.2.A.2.i.3.b)
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah (a.l. Pemilahan sampah) 0.010 II.2.A.2.i.3.c) -
4) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan sampah sebagai sumber Madya 0.060 II.2.A.2.i.4
energi
5) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Extended Produsen Muda 0.020 II.2.A.2.i.5
Responsibility
j. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian kerusakan
kegiatan penambangan
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan tanah pada zona perakaran dan Pertama 0.010 II.2.A.2.j.1
2) tanah / batuan
Melakukan penutup lubang galian tambang ( kelerengan,
pemeriksaan Muda 0.040 II.2.A.2.j.2
3) kedalaman
Melakukan ratio, bukaan, pengendalian
pemeriksaan jarak ) erosi Pertama 0.010 II.2.A.2.j.3
4) Melakukan pemeriksaan terhadap pengelolaan air tambang ( pada Madya 0.060 II.2.A.2.j.4
lubang galian atau sumur pantau terluar / lahan bekas reklamasi )
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan reklamasi Madya 0.060 II.2.A.2.j.5
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan pasca tambang Madya 0.120 II.2.A.2.j.6
k Melakukan pengawasan penataan pelaksanaan pengendalian kerusakan
lahan
1) Melakukan pemeriksaan kegiatan pembukaan dalam ranghka Muda 0.040 II.2.A.2.k.1
2) penyiapan
Melakukanlahan
pemeriksaan kesesuaian fungsi kawasan/lahan Madya 0.060 II.2.A.2.k.2
3) Melakukan pemeriksaan sifat tanah 0.120 II.2.A.2.k.3
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
4) Melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana pengendalian kerusakan Muda 0.040 II.2.A.2.k.4
5) lahan
Melakukan pemeriksaan kegiatan pemulihan kerusakan lahan Madya 0.120 II.2.A.2.k.5
l Melakukan pengawasan penataan bidang keanekaragaman hayati
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi kehati untuk produk rekayasa Muda 0.020 II.2.A.2.l.1
genetika (PRG)
2) Melakukan pemeriksaan pengkajian resiko/analis resiko linkgungan Madya 0.090 II.2.A.2.l.2
3) pada introduksi
Melakukan spesies asing
pengawasan penaatan pelaksanaan persyaratan yang Madya 0.060 II.2.A.2.l.3
tertuang dalam izin introduksi
4) Melakukan pemeriksaan kelengkapanjenis asing
dokumen dan informasi Muda 0.020 II.2.A.2.l.4
5) pemasukan/pengeluaran
Melakukan pemeriksaan produk rekayasa
pemanfaatan PRGgenetik (PRG) Madya 0.060 II.2.A.2.l.5
6) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan jenis asing PRG Madya 0.090 II.2.A.2.l.6
7) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan resiko PRG oleh Madya 0.090 II.2.A.2.l.7
8) perusahaan yang telah memperoleh
Melakukan pemeriksaan izin.
kegiatan monitoring dampak PRG terhadap Madya 0.060 II.2.A.2.l.8
9) kehati
Melakukan pemeriksaan dampak PRG terhadap lingkungan (merujuk Madya 0.090 II.2.A.2.l.9
10) suplementari protokol nagoya-kualalumpur
Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan dampak atau Madya 0.090 II.2.A.2.l.10
pemulihan jika terbukti terjadi
11) Melakukan pemeriksaan dampakpengelolaan
pelaksanaan merugikan terhadap lingkungan
jenis asing Madya 0.090 II.2.A.2.l.11
12) Melakukan pemeriksaan pembangunan taman kehati Madya 0.090 II.2.A.2.l.12
m Melakukan pengawasan penataan bidang ekosistem perairan darat
1) Melakukan penagwasan ekosistem perairan danau/waduk Muda 0.080 II.2.A.2.m.1
2) Melakukan penagwasan ekosistem perairan Situ Pertama 0.020 II.2.A.2.m.2
3) Melakukan penagwasan ekosistem sungai Muda 0.080 II.2.A.2.m.3 0.080
4) Melakukan penagwasan ekosistem rawa Madya 0.120 II.2.A.2.m.4
n Melakukan pengawasan penataan bidang pesisir dan laut
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
1) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem terumbu
karang yang mengalami
a) Kompleksitas kerusakan
sedang Muda 0.100 II.2.A.2.n.1.a
b) Kompleksitas tinggi Madya 0.180 II.2.A.2.n.1.b
2) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem padang lamun Muda 0.100 II.2.A.2.n.2
yang mengalami kerusakan
3) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem mangrove Muda 0.100 II.2.A.2.n.3
4) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang Muda 0.080 II.2.A.2.n.4
5) mengalami
Melakukan kerusakan
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem terumbu Muda 0.120 II.2.A.2.n.5
karang yang mengalami pencemaran
6) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem padang lamun Muda 0.120 II.2.A.2.n.6
yang mengalami pencemaran
7) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem mangrove Muda 0.120 II.2.A.2.n.7
8) yang mengalami
Melakukan pencemaran
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang Muda 0.080 II.2.A.2.n.8
mengalami pencemaran
9) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan kualitas air laut Pertama 0.000 II.2.A.2.n.9 0.020
o. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan sistem tanggap darurat :
1) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan B3 Muda 0.040 II.2.A.2.o.1 -
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan limbah B3 Pertama 0.010 II.2.A.2.o.2 0.010
3) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran air Pertama 0.010 II.2.A.2.o.3 -
4) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran udara Pertama 0.010 II.2.A.2.o.4 -
5) Melakukan pemeriksaan di lokasi hutan atau perkebunan Pertama 0.010 II.2.A.2.o.5
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi pesisir dan laut Pertama 0.000 II.2.A.2.o.6 -
p. Melakukan pengambilan sampel air limbah
1) Composite sample Pertama 0.020 II.2.A.2.p.1
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
2) Grab sample Pertama 0.010 II.2.A.2.p.2
q Melakukan pengambilan sampel emisi udara
1) Composite sample Muda 0.080 II.2.A.2.q.1
2) Grab sample Muda 0.060 II.2.A.2.q.2
r. Melakukan pengambilan sampel B3
1) Composite sample Pertama 0.020 II.2.A.2.r.1
2) Grab sample Pertama 0.010 II.2.A.2.r.2
s. Melakukan pengambilan sampel limbah B3
1) Composite sample Pertama 0.020 II.2.A.2.s.1
2) Grab sample Pertama 0.010 II.2.A.2.s.2
t. Melakukan pengukuran parameter di lapangan ( In-Situ ), kompleksitas
sedang
a) Kompleksitas sedang Pertama 0.010 II.2.A.2.t.a)
b) Kompleksitas tinggi Muda 0.020 II.2.A.2.t.b) 0.020
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan sampel, situasi pabrik, IPAL ) Pertama 0.010 II.2.A.2.u -
v. Membuat rekaman audio visual Muda 0.040 II.2.A.2.v 0.040
w. Pembuatan gambar sketsa pertama 0.010 II.2.A.2.w 0.010
x. Melakukan penghentian pelanggaran tertentu Madya 0.060 II.2.A.2.x
y. Melakukan pertemuan penutup :
1) Menyusun berita acara pengawasan Pertama 0.030 II.2.A.2.y.1 0.030
2) Pembuatan berita acara pengambilan sampel dan hasil pengukuran In- Muda 0.040 II.2.A.2.y.2 0.040
3) Situ
Melakukan pertemuan penutup sebagai:
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
a). Ketua Madya 0.030 II.2.A.2.y.3.a) 0.024
b) Anggota Pertama 0.010 II.2.A.2.y.3.b)
z. Pengiriman contoh uji ke laboratorium. Pertama 0.010 II.2.A.2.z
aa. Melakukan penyusunan laporan pengawasan
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.040 II.2.A.2.aa.a)
b) Kompleksitas sedang Muda 0.100 II.2.A.2.aa.b) 0.100
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.180 II.2.A.2.aa.c)
3 Tindak lanjut pelaksanaan pengawasan lingkungan hidup
a. Melakukan penyusunan riwayat penaatan Pertama 0.010 II.2.A.3.a 0.010
b. Melakukan penyusunan konsep surat hasil pengawasan kepada perusahaan Pertama 0.040 II.2.A.3.b 0.040
c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

1) Teguran Pertama 0.010 II.2.A.3.c.1)
2) Paksaan pemerintah Muda 0.040 II.2.A.3.c.2) 0.040
3) Pembekuan izin lingkungan Madya 0.030 II.2.A.3.c.3)
4) Pencabutan izin lingkungan Madya 0.030 II.2.A.3.c.4)
d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait (antara lain penyidik) 0.020 II.2.A.3.d
e. Menjadi saksi :
1) Menjadi saksi di proses penyidikan Pertama 0.050 II.2.A.3.e.1)
2) Menjadi saksi di pengadilan Pertama 0.030 II.2.A.3.e.2)
3) Menjadi saksi ahli Madya 0.120 II.2.A.3.e.3)
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
f Melakukan pemantauan pelaksanaan kesepakatan penyelesaian sengketa
lingkungan diluar pengadilan atau putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap.
a) Kompleksitas rendah Pertama 0.020 II.2.A.3.f.1)
b) Kompleksitas sedang Muda 0.080 II.2.A.3.f.2)
c) Kompleksitas tinggi Madya 0.180 II.2.A.3.f.3)
B. Pengawasan Tidak Langsung

1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari perusahaan Pertama 0.020 II.B.1.a
b. Melakukan pengolahan data Muda 0.040 II.B.1.b
2. Evaluasi laporan rutin
a. Melakukan evaluasi laporan yang disampaikan perusahaan Pertama 0.020 II.B.2.a
b. Melakukan pembahasan laporan rutin perusahaan, sebagai :
1) Peserta Muda 0.040 II.B.2.b.1)
2) Pembicara Madya 0.060 II.B.2.b.2)
3. Rekomendasi hasil evaluasi
a. Membuat konsep surat ke penanggung jawab usaha dan / atau kegiatan Pertama 0.010 II.B.3.a
untuk tindak lanjut hasil evaluasi
C Perencanaan Program
1. Menyusun sasaran kerja pegawai Pertama 0.500
a). Muda 0.100 II.C.1.a
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
b). Madya 0.150 II.C.1.b
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pengawasan lingkungan hidup dan
penegakan hukum
1. Membuat lingkungan
karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian, pengkajian, survey dan
evaluasi di bidang pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum
lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Semua 12.500 III.A.1.a
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI jenjang
Semua 12.500 III.A.1.b
2. Membuat karya tulis / karya tulis, hasil penelitian, pengkajian, survey dan jenjang
a. Dalam bentuk buku Semua 8.000 III.A.2.a

b. Dalam bentuk majalah ilmiah jenjang
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil jenjang
gagasan sendiri di bidang pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Semua 7.500 III.A.3.a
b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh LIPI jenjang
jenjang
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
lingkungan yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Semua 2.500 III.A.4.a

b. Dalam bentuk makalah jenjang
jenjang
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pengawasan
lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pengawasan
lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Semua 7.000 III.B.1.a
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai oleh LIPI jenjang
Semua 3.500 III.B.1.b
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pengawasan jenjang
lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Semua 3.000 III.B.2.a
b. Dalam bentuk makalah jenjang
Semua 1.500 III.B.2.b
jenjang
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang
pengembangan
1. Pembuatanpengawasan lingkungan
buku pedoman hidup
/ petunjuk dan penegakan
pelaksanaan hukum
/ petunjuk lingkungan
teknik di bidang Semua 2.000 III.C.1
pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan jenjang
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
A. Mengajar / melatih / tutor / fasilitator di bidang pengawasan lingkungan hidup dan
penegakan
1. Mengajarhukum lingkungan
/ melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang pengawasan Semua 0.040 IV.A.1
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensidi bidang pengawasan lingkungan jenjang
hidup dan penegakan
1. Peran serta dalamhukum
seminar lingkungan
/ lokakarya / konferensi / di bidang pengawasan
a. Pemarasaran Semua 3.000 IV.B.1.a
b. Pembahas / moderator / narasumber jenjang
Semua 2.000 IV.B.1.b
c. Peserta jenjang
Semua 1.000 IV.B.1.c
C. Peran serta dalam ekspose pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum jenjang
lingkungan
1. Peran serta dalam ekspose hasil pengawasan sebagai :
a. Pemarasaran Semua 2.000 IV.C.1.a
b. Pembahas / moderator / narasumber jenjang
Semua 1.000 IV.C.1.b
c. Peserta jenjang
Semua 0.050 IV.C.1.c
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas jenjang
Lingkungan
1. MenjadiHidup
anggota tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas Semua 1.000 IV.D.1.
Lingkungan
E. Memperoleh Hidup / tanda jasa
penghargaan jenjang
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tiap tanda jasa
tingkat :
a. Nasional / Internasional Semua 3.000 IV.E.1.a
b. Propinsi jenjang
Semua 2.500 IV.E.1.b
b. Kabupaten / Kota jenjang
Semua 2.000 IV.E.1.c
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya jenjang
a. 30 ( tiga puluh ) tahun Semua 3.000 IV.E.2.a
jenjang
Penilai :
Nama Perusahaan
ANGKA (PT. …..)
KREDIT Intan
Waktu Kegitatan
24 Nov 2019
1 2 3 4
b. 20 ( dua puluh ) tahun Semua 2.000 IV.E.2.b
c. 10 ( sepuluh ) tahun jenjang
Semua 1.000 IV.E.3.c
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya jenjang
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai demham bidang tugasnya
a. Doktor ( S-3 ) Semua 15.000 IV.F.1.a
b. Magister ( S-2 ) jenjang
Semua 10.000 IV.F.1.b
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV jenjang
Semua 5.000 IV.F.1.c
jenjang
JUMLAH 1.026 1.026 - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 1.026 1.026 - - -
Nama :
Penilai :
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )
3 Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )
2 Lamanya antara 641 - 960 jam

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di setiap kunjungan lapangan
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA )

pengelolaan
dan kegiatan
riwayat kinerja pengelolaan
2) Kasus lingkungan hidup
1) Persiapan peralatan pengawasan ( antara lain Kamera, GPS, videocam )
2) Persiapan peralatan sampling
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
3) Persiapan peralatan penyelaman
1) Alat
2) Bahan
g. Menyiapkan checklist data dan informasi yang ingin didapat dari
pengawasan
h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan

pengawasan)
i. melakukan overlay informasi hotspot dan pada lokasi pengawasan lainnya.
1) Ketua
2) Anggota
b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam

Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
a). kompleksitas rendah
b). kompleksitas sedang
c). kompleksitas tinggi
5) Mengawasi kegiatan transportasi
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
2) Melakukan pemeriksaan sarana transportasi B3
a) Housekeeping
b) Inventory bahan yang digunakan
c) Handling ( penanganan bahan )
d) Inventory bahan yang diproduksi
4) Melakukan pengawasan penggunaan B3
6) Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan registrasi dan notifikasi
B3
a) Kompleksitas rendah
b) Kompleksitas sedang
c) Kompleksitas tinggi
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
3) Melakukan pemeriksaan alat angkut ( transportasi ) limbah B3
4) Melakukan pengawasan pengumpulan limbah B3
a) Kompleksitas sedang
b) Kompleksitas tinggi
7) Melakukan pemeriksaan dumping limbah B3
8) Melakukan pengawasan kegiatan ekspor, impor limbah B3
9) Melakukan pemeriksaan manifest limbah B3
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning
11) Melakukan pemeriksaan Reception Facility (RF) di Pelabuhan
12) Melakukan pengawasan lahan terkontaminasi dan clean up limbah B3
13) Melakukan pemeriksaan proses produksi migas dengan injeksi limbah
B3 ke perut bumi
a) Menyusun rekomendasi untuk penghentian sumber pencemar dan
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air laut, dan sedimen dasar laut)
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up (pembersihan tumpahan) di
wilayah pesisir
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah B3
a) commisioning
b) Land fill kelas 1
c) Land fill kelas 2
d) Land fill kelas 3
17) melakukan pemeriksaan pasca penimbunan limbah B3 (setelah tutup
land fill)
1) Melakukan pra kunjungan / pemeriksaan pada lokasi yang akan
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
pemeriksaan sumber - sumber pengeluaran air limbah,
kompleksitas sedang
4) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Standard Operating Procedure
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
sedang
6) Melakukan pemeriksaan kewajiban - kewajiban yang tercantum dalam
rendah
8) Melakukan pemeriksaan sarana pengukuran debit air limbah yang
9) Melakukan pemeriksaan neraca penggunaan air
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan injeksi air terproduksi
udara
2) Melakukan pemeriksaan posisi lubang pengambilan sample emisi serta
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
4) Melakukan pemeriksaan continuous emission monitoring system
5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien,

6) Melakukan pemeriksaan kegiatan yang menghasilkan gas buang yang
1) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi sumber bergerak
2) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi kebisingan sumber
bergerak
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber penghasil limbah padat non
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
a) Pemeriksaan terhadap air lindi (leacheate)
b) Pemeriksaan penilaian gas metan
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah (a.l. Pemilahan sampah)
4) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan sampah sebagai sumber
energi
5) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Extended Produsen
Responsibility
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan tanah pada zona perakaran dan
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
pemeriksaan jarak ) erosi
4) Melakukan pemeriksaan terhadap pengelolaan air tambang ( pada
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan reklamasi
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan pasca tambang
lahan
1) Melakukan pemeriksaan kegiatan pembukaan dalam ranghka
2) penyiapan
Melakukanlahan
pemeriksaan kesesuaian fungsi kawasan/lahan
3) Melakukan pemeriksaan sifat tanah
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
4) Melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana pengendalian kerusakan
5) lahan
Melakukan pemeriksaan kegiatan pemulihan kerusakan lahan
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi kehati untuk produk rekayasa
genetika (PRG)
2) Melakukan pemeriksaan pengkajian resiko/analis resiko linkgungan
3) pada introduksi
pengawasan penaatan pelaksanaan persyaratan yang
dokumen dan informasi
pemanfaatan PRGgenetik (PRG)
6) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan jenis asing PRG
7) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan resiko PRG oleh
kegiatan monitoring dampak PRG terhadap
9) kehati
Melakukan pemeriksaan dampak PRG terhadap lingkungan (merujuk
Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan dampak atau
11) pemulihan
Melakukanjika terbukti terjadi
pemeriksaan dampakpengelolaan
jenis asing
12) Melakukan pemeriksaan pembangunan taman kehati
1) Melakukan penagwasan ekosistem perairan danau/waduk
2) Melakukan penagwasan ekosistem perairan Situ
3) Melakukan penagwasan ekosistem sungai
4) Melakukan penagwasan ekosistem rawa
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
sedang
2) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem padang lamun
3) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem mangrove
4) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem terumbu
8) yang mengalami
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang
9) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan kualitas air laut
1) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan B3
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan limbah B3
3) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran air
4) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran udara
5) Melakukan pemeriksaan di lokasi hutan atau perkebunan
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi pesisir dan laut
1) Composite sample
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan sampel, situasi pabrik, IPAL )
v. Membuat rekaman audio visual
w. Pembuatan gambar sketsa
x. Melakukan penghentian pelanggaran tertentu
1) Menyusun berita acara pengawasan
2) Pembuatan berita acara pengambilan sampel dan hasil pengukuran In-
3) Situ
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
a). Ketua
b) Anggota
z. Pengiriman contoh uji ke laboratorium.
a. Melakukan penyusunan riwayat penaatan
b. Melakukan penyusunan konsep surat hasil pengawasan kepada perusahaan

1) Teguran
2) Paksaan pemerintah
3) Pembekuan izin lingkungan
4) Pencabutan izin lingkungan
d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait (antara lain penyidik)
e. Menjadi saksi :
1) Menjadi saksi di proses penyidikan
2) Menjadi saksi di pengadilan
3) Menjadi saksi ahli
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
hukum tetap.

1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari perusahaan
b. Melakukan pengolahan data
a. Melakukan evaluasi laporan yang disampaikan perusahaan
1) Peserta
2) Pembicara
a. Membuat konsep surat ke penanggung jawab usaha dan / atau kegiatan
1. Menyusun sasaran kerja pegawai
a).
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
b).
penegakan hukum
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis / karya tulis, hasil penelitian, pengkajian, survey dan
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk majalah ilmiah
b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh LIPI
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13

b. Dalam bentuk makalah

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai oleh LIPI
dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
penegakan
1. Mengajar hukum lingkungan
/ melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang pengawasan
B. Peran serta dalam seminar /penegakan
lingkungan hidup dan lokakarya hukum lingkungan
/ konferensidi bidang pengawasan lingkungan
hidup dan penegakan hukum lingkungan
1. Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensi / di bidang pengawasan
a. Pemarasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
C. Peran serta dalam ekspose pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas
Lingkungan
1. MenjadiHidup
anggota tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
a. Nasional / Internasional
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun
Penilai :
NO
5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. 20 ( dua puluh ) tahun
c. 10 ( sepuluh ) tahun
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
JUMLAH - - - - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - - - - -
Nama :
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
a) Housekeeping
B3
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
B3 ke perut bumi
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
sedang
rendah
udara
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

bergerak
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
b).
penegakan hukum

Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Penilai :
NO
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - - - - - -
Nama :
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
a) Housekeeping
B3
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
B3 ke perut bumi
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
sedang
rendah
udara
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32

bergerak
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
b).
penegakan hukum

Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Penilai :
NO
24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - -
Nama :
ANGKA KREDIT
Penilai :
KEGIATAN & TANGGAL KEGIATAN
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
a) Housekeeping
B3
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
B3 ke perut bumi
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
sedang
rendah
udara
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41

bergerak
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
b).
penegakan hukum

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
33 34 35 36 37 38 39 40 41
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - -
Nama :
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
a) Housekeeping
B3
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
B3 ke perut bumi
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
sedang
rendah
udara
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

bergerak
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
b).
penegakan hukum

ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
ANGKA KREDIT
Penilai :
NO
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - - -
Nama :
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
I UNSUR UTAMA z
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
a) Housekeeping
B3
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
B3 ke perut bumi
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
sedang
rendah
udara
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

bergerak
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
b).
penegakan hukum

KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
KREDIT
Penilai :
NGGAL KEGIATAN
NO
52 53 54 55 56 57 58 59 60 61
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - - -
Nama :
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota

pengelolaan
dan kegiatan
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
a) Housekeeping
B3
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
B3 ke perut bumi
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
sedang
rendah
udara
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

bergerak
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
1) Composite sample
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
b).
penegakan hukum

Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Penilai :
NO
62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH - - - - - - - - - -
Nama :
Penilai :
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN Total
72 73 74 75 76 77
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 ) -
2 Magister ( S-2 ) -
3 Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV -
-
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat -
Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam ) -
2 Lamanya antara 641 - 960 jam -
-
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III -
-
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
II. UNSUR UTAMA -
-
2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP -
A. Pengawasan Langsung -
1 Persiapan pengawasan lingkungan hidup -
a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam rangka persiapan -
1) Ketua 0.040
2) Anggota -
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di setiap kunjungan lapangan -
0.040
-
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) 0.005
-
-
d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja -
pengelolaan
dan kegiatan
riwayat kinerja pengelolaan 0.040
2) Kasus lingkungan hidup -
e. Mempersiapkan peralatan dan bahan -
1) Persiapan peralatan pengawasan ( antara lain Kamera, GPS, videocam ) 0.005
2) Persiapan peralatan sampling -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
3) Persiapan peralatan penyelaman -
f. Mengkalibrasi dan memeriksa kadaluarsa dari : -
1) Alat -
2) Bahan -
g. Menyiapkan checklist data dan informasi yang ingin didapat dari -
pengawasan 0.020
-
h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan -
pengawasan)
i. melakukan overlay informasi hotspot dan pada lokasi pengawasan lainnya. -
2 Pelaksanaan pengawasan lingkungan hidup -
a. Melakukan pertemuan pendahuluan, sebagai -
1) Ketua 0.048
2) Anggota -
-
b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam 0.020
c. Pemeriksaan terhadap sumber - sumber kegiatan yang berpotensi -
1) Mengawasi kegiatan manufaktur, -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
a). kompleksitas rendah -
b). kompleksitas sedang 0.060
c). kompleksitas tinggi -
2) Mengawasi kegiatan prasarana dan jasa -
b). kompleksitas sedang -
3) Mengawasi kegiatan agro industri, -
4) Mengawasi kegiatan pertambangan energi dan migas menimbulkan -
5) Mengawasi kegiatan transportasi -
d. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengelolaan Bahan -
1) Melakukan pemeriksaan gudang / tempat penyimpanan B3, -
b). kompleksitas sedang 0.040
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
2) Melakukan pemeriksaan sarana transportasi B3 -
3) Melakukan pengawasan proses produksi B3 : -
a) Housekeeping -
b) Inventory bahan yang digunakan -
c) Handling ( penanganan bahan ) -
d) Inventory bahan yang diproduksi -
4) Melakukan pengawasan penggunaan B3 -
5) Melakukan pengawasan peredaran B3, -
6) Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan registrasi dan notifikasi -
B3
e. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengelolaan limbah B3 -
1) Melakukan pengawasan sumber - sumber limbah B3, -
a) Kompleksitas rendah -
b) Kompleksitas sedang 0.040
c) Kompleksitas tinggi -
2) Melakukan pemeriksaan tempat penyimpanan limbah B3 : -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
3) Melakukan pemeriksaan alat angkut ( transportasi ) limbah B3 -
4) Melakukan pengawasan pengumpulan limbah B3 -
5) Melakukan pengawasan pemanfaatan limbah B3, kompleksitas sedang -
a) Kompleksitas sedang -
b) Kompleksitas tinggi -
6) Melakukan pengawasan pengolahan limbah B3. -
7) Melakukan pemeriksaan dumping limbah B3 -
8) Melakukan pengawasan kegiatan ekspor, impor limbah B3 -
9) Melakukan pemeriksaan manifest limbah B3 0.010
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning -
11) Melakukan pemeriksaan Reception Facility (RF) di Pelabuhan -
12) Melakukan pengawasan lahan terkontaminasi dan clean up limbah B3 -
13) Melakukan pemeriksaan proses produksi migas dengan injeksi limbah -
B3 ke perut bumi
14) Melakukan pengawasan tumpahan limbah B3 di laut -
a) Menyusun rekomendasi untuk penghentian sumber pencemar dan -
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air laut, dan sedimen dasar laut) -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up (pembersihan tumpahan) di -
wilayah pesisir
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah B3 -
16) Melakukan pemeriksaan penimbunan limbah B3 -
a) commisioning -
b) Land fill kelas 1 -
c) Land fill kelas 2 -
d) Land fill kelas 3 -
17) melakukan pemeriksaan pasca penimbunan limbah B3 (setelah tutup -
land fill)
f. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran air -
1) Melakukan pra kunjungan / pemeriksaan pada lokasi yang akan 0.020
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
pemeriksaan sumber - sumber pengeluaran air limbah, -
kompleksitas sedang
b) Kompleksitas tinggi 0.040
3) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan air limbah : -
b) Kompleksitas sedang -
4) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Standard Operating Procedure -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
5) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan sludge IPAL, kompleksitas -
sedang
6) Melakukan pemeriksaan kewajiban - kewajiban yang tercantum dalam -
7) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan air limbah, kompleksitas -
rendah
8) Melakukan pemeriksaan sarana pengukuran debit air limbah yang -
9) Melakukan pemeriksaan neraca penggunaan air -
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan injeksi air terproduksi -
g. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran -
udara
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber pencemaran udara : -
2) Melakukan pemeriksaan posisi lubang pengambilan sample emisi serta 0.010
3) Melakukan pemeriksaan sarana pengendalian pencemaran udara -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
4) Melakukan pemeriksaan continuous emission monitoring system -
5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien, 0.010

6) Melakukan pemeriksaan kegiatan yang menghasilkan gas buang yang 0.024
h. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian pencemaran -
1) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi sumber bergerak -
2) Melakukan pemeriksaan penataan baku emisi kebisingan sumber -
bergerak
i. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan Pengelolaan limbah padat -
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber penghasil limbah padat non 0.010
2) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan limbah padat non B3 -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
3) Melakukan pemeriksaan TPA dan TPST, Pemeriksaan pengolahan -
a) Pemeriksaan terhadap air lindi (leacheate) -
b) Pemeriksaan penilaian gas metan -
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah (a.l. Pemilahan sampah) -
4) Melakukan pemeriksaan sarana pemanfaatan sampah sebagai sumber -
energi
5) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Extended Produsen -
Responsibility
j. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan pengendalian kerusakan -
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan tanah pada zona perakaran dan -
2) tanah / batuan
pemeriksaan -
3) kedalaman
pemeriksaan jarak ) erosi -
4) Melakukan pemeriksaan terhadap pengelolaan air tambang ( pada -
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan reklamasi -
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan pasca tambang -
k Melakukan pengawasan penataan pelaksanaan pengendalian kerusakan -
lahan
1) Melakukan pemeriksaan kegiatan pembukaan dalam ranghka -
2) penyiapan
Melakukanlahan
pemeriksaan kesesuaian fungsi kawasan/lahan -
3) Melakukan pemeriksaan sifat tanah -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
4) Melakukan pemeriksaan sarana dan prasarana pengendalian kerusakan -
5) lahan
Melakukan pemeriksaan kegiatan pemulihan kerusakan lahan -
l Melakukan pengawasan penataan bidang keanekaragaman hayati -
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi kehati untuk produk rekayasa -
genetika (PRG)
2) Melakukan pemeriksaan pengkajian resiko/analis resiko linkgungan -
3) pada introduksi
pengawasan penaatan pelaksanaan persyaratan yang -
dokumen dan informasi -
pemanfaatan PRGgenetik (PRG) -
6) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan jenis asing PRG -
7) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan resiko PRG oleh -
kegiatan monitoring dampak PRG terhadap -
9) kehati
Melakukan pemeriksaan dampak PRG terhadap lingkungan (merujuk -
Melakukan pemeriksaan pelaksanaan pengelolaan dampak atau -
pemulihan jika terbukti terjadi
11) Melakukan pemeriksaan dampakpengelolaan
jenis asing -
12) Melakukan pemeriksaan pembangunan taman kehati -
m Melakukan pengawasan penataan bidang ekosistem perairan darat -
1) Melakukan penagwasan ekosistem perairan danau/waduk -
2) Melakukan penagwasan ekosistem perairan Situ -
3) Melakukan penagwasan ekosistem sungai 0.080
4) Melakukan penagwasan ekosistem rawa -
n Melakukan pengawasan penataan bidang pesisir dan laut -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
1) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem terumbu -
sedang -
2) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem padang lamun -
3) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem mangrove -
4) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang -
5) mengalami
Melakukan kerusakan
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem terumbu -
6) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem padang lamun -
7) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem mangrove -
8) yang mengalami
pengawasan dan/atau pemantauan ekosistem pantai yang -
9) Melakukan pengawasan dan/atau pemantauan kualitas air laut 0.020
o. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan sistem tanggap darurat : -
1) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan B3 -
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas pengelolaan limbah B3 0.010
3) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran air -
4) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran udara -
5) Melakukan pemeriksaan di lokasi hutan atau perkebunan -
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi pesisir dan laut -
p. Melakukan pengambilan sampel air limbah -
1) Composite sample -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
2) Grab sample -
q Melakukan pengambilan sampel emisi udara -
2) Grab sample -
r. Melakukan pengambilan sampel B3 -
2) Grab sample -
s. Melakukan pengambilan sampel limbah B3 -
2) Grab sample -
t. Melakukan pengukuran parameter di lapangan ( In-Situ ), kompleksitas -
sedang
b) Kompleksitas tinggi 0.020
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan sampel, situasi pabrik, IPAL ) -
v. Membuat rekaman audio visual 0.040
w. Pembuatan gambar sketsa 0.010
x. Melakukan penghentian pelanggaran tertentu -
y. Melakukan pertemuan penutup : -
1) Menyusun berita acara pengawasan 0.030
2) Pembuatan berita acara pengambilan sampel dan hasil pengukuran In- 0.040
3) Situ
Melakukan pertemuan penutup sebagai: -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
a). Ketua 0.024
b) Anggota -
z. Pengiriman contoh uji ke laboratorium. -
aa. Melakukan penyusunan laporan pengawasan -
3 Tindak lanjut pelaksanaan pengawasan lingkungan hidup -
a. Melakukan penyusunan riwayat penaatan 0.010
b. Melakukan penyusunan konsep surat hasil pengawasan kepada perusahaan 0.040
c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran -

1) Teguran -
2) Paksaan pemerintah 0.040
3) Pembekuan izin lingkungan -
4) Pencabutan izin lingkungan -
d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait (antara lain penyidik) -
e. Menjadi saksi : -
1) Menjadi saksi di proses penyidikan -
2) Menjadi saksi di pengadilan -
3) Menjadi saksi ahli -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
f Melakukan pemantauan pelaksanaan kesepakatan penyelesaian sengketa -
hukum tetap.
-
B. Pengawasan Tidak Langsung -
1. Pengolahan data -
a. Melakukan entry data laporan dari perusahaan -
b. Melakukan pengolahan data -
2. Evaluasi laporan rutin -
a. Melakukan evaluasi laporan yang disampaikan perusahaan -
b. Melakukan pembahasan laporan rutin perusahaan, sebagai : -
1) Peserta -
2) Pembicara -
3. Rekomendasi hasil evaluasi -
a. Membuat konsep surat ke penanggung jawab usaha dan / atau kegiatan -
C Perencanaan Program -
1. Menyusun sasaran kerja pegawai -
a). -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
b). -
-
III PENGEMBANGAN PROFESI -
-
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang pengawasan lingkungan hidup dan -
penegakan hukum
karya tulis / karya ilmiah, hasil penelitian, pengkajian, survey dan -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Membuat karya tulis / karya tulis, hasil penelitian, pengkajian, survey dan -
a. Dalam bentuk buku -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil -
b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh LIPI -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil -

b. Dalam bentuk makalah -
-
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pengawasan -
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pengawasan -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai oleh LIPI -
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang pengawasan -
dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah -
-
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang -
pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang -
pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan -
IV PENUNJANG TUGAS -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
A. Mengajar / melatih / tutor / fasilitator di bidang pengawasan lingkungan hidup dan -
penegakan
/ melatih pada pendidikan dan pelatihan di bidang pengawasan -
/ konferensidi bidang pengawasan lingkungan -
1. Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensi / di bidang pengawasan -
a. Pemarasaran -
b. Pembahas / moderator / narasumber -
c. Peserta -
C. Peran serta dalam ekspose pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum -
lingkungan
1. Peran serta dalam ekspose hasil pengawasan sebagai : -
a. Pemarasaran -
b. Pembahas / moderator / narasumber -
c. Peserta -
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas -
Lingkungan
1. MenjadiHidup
anggota tim penilai angka kredit jabatan fungsional Pengawas -
Lingkungan
penghargaan -
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya, tiap tanda jasa -
tingkat :
a. Nasional / Internasional -
b. Propinsi -
b. Kabupaten / Kota -
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya Satya -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun -
Penilai :
NO
72 73 74 75 76 77
b. 20 ( dua puluh ) tahun -
c. 10 ( sepuluh ) tahun -
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya -
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai demham bidang tugasnya -
a. Doktor ( S-3 ) -
b. Magister ( S-2 ) -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV -
JUMLAH - - - - - - 1.026
JUMLAH UNSUR UTAMA - - - - - - 1.026
Nama :
Penilai :
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KET
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Doktor ( S-3 )
2 Magister ( S-2 )

Pendidikan
1 Lamanya danlebih
Pelatihan ( STTPP
dari 961 jam )

Penilai :
NO
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua
2) Anggota Tidak dinilai

pengelolaan
dan kegiatan
Penilai :
NO

1) Alat
2) Bahan
pengawasan

pengawasan)
1) Ketua
2) Anggota

Penilai :
NO

Penilai :
NO

a) Housekeeping
B3
Penilai :
NO
B3 ke perut bumi
Penilai :
NO

wilayah pesisir
a) commisioning
land fill)
2) dilakukan
Melakukanpengawasan
kompleksitas sedang
Penilai :
NO

sedang
rendah
a) Kompleksitas rendah Tidak dinilai
udara
Penilai :
NO

bergerak
a) Kompleksitas sedang Tidak dinilai
Penilai :
NO

c) Pemeriksaan pengelolaan sampah (a.l. Pemilahan sampah) Tidak dinilai
energi
Responsibility
2) tanah / batuan
pemeriksaan
3) kedalaman
lahan
2) penyiapan
Melakukanlahan
Penilai :
NO

5) lahan
genetika (PRG)
3) pada introduksi
9) kehati
11) pemulihan
jenis asing
Penilai :
NO

sedang
5) mengalami
Melakukan kerusakan
8) yang mengalami
3) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran air Tidak dinilai
4) Melakukan pemeriksaan di lokasi pengendalian pencemaran udara Tidak dinilai
1) Composite sample
Penilai :
NO
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
1) Composite sample
2) Grab sample
sedang
3) Situ
Penilai :
NO
a). Ketua
b) Anggota

1) Teguran
e. Menjadi saksi :
Penilai :
NO

hukum tetap.

1. Pengolahan data
1) Peserta
2) Pembicara
a).
Penilai :
NO
b).
penegakan hukum

Penilai :
NO


dipublikasikan :

pengembangan
buku pedoman hidup
pelaksanaan hukum
teknik di bidang
IV PENUNJANG TUGAS
Penilai :
NO

penegakan
a. Pemarasaran
c. Peserta
lingkungan
a. Pemarasaran
c. Peserta
Lingkungan
1. MenjadiHidup
Lingkungan
penghargaan
tingkat :
b. Propinsi
b. Kabupaten / Kota
Penilai :
NO

a. Doktor ( S-3 )
b. Magister ( S-2 )
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP AHLI …...
NOMOR : HAPAK. /SET/KOTL.1/PLH/2020
Instansi : …………………………. Masa Penilaian :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
8 Jabatan/TMT
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
KODE INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JENJANG KETERANGAN
UNSUR LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh gelar /
ijazah
1 Doktor ( S-3 ) S.Jenjang I.1.A.1 - - -
2 Magister ( S-2 ) S.Jenjang I.1.A.2 - - -
3 Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV S.Jenjang I.1.A.3 - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan

memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPP )
1 Lamanya lebih dari 961 jam S.Jenjang I.1.B.1 - - -

2 Lamanya antara 641 - 960 jam S.Jenjang I.1.B.2 - - -

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan III S.Jenjang I.1.C. - - -
II. UNSUR UTAMA

a. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait
dalam rangka persiapan pengawasan sebagai :
1) Ketua Madya II.2.A.1.a.1 - 0.040 0.040
2) Anggota Pertama II.2.A.1.a.2 - - -
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di setiap Pertama II.2.A.1.b - - -
kunjungan lapangan Muda - 0.040 0.040
Madya - - -
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Perrama II.2.A.1.c - 0.005 0.005
Muda - - -
Madya - - -
d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-
undangan terkait riwayat kinerja pengelolaan
lingkungan hidup usaha dan / atau kegiatan
1) Peraturan Perundang-undangan terkait dan Muda II.2.A.1.d.1 - 0.040 0.040

riwayat kinerja pengelolaan lingkungan
hidup usaha dan/atau kegiatan
2) Kasus lingkungan hidup Madya II.2.A.1.d.2 - - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1) Persiapan peralatan pengawasan ( antara Pertama II.2.A.1.e.1 - 0.005 0.005
lain Kamera, GPS, videocam )
2) Persiapan peralatan sampling Pertama II.2.A.1.e.2 - - -
3) Persiapan peralatan penyelaman Muda II.2.A.1.e.3 - - -
1) Alat Pertama II.2.A.1.f.1 - - -
2) Bahan Pertama II.2.A.1.f.2 - - -
g. Menyiapkan checklist data dan informasi yang Pertama II.2.A.1.g - - -
ingin didapat dari pengawasan Muda - 0.020 0.020
Madya - - -
h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada Madya II.2.A.1.h - - -
lokasi kegaitan pengawasan dan ekosistem yang
ada (overlay peta perubahan tutupan lahan di
i. melakukan overlay informasi hotspot dan pada Muda
lokasi pengawasan) II.2.A.1.i - - -
lokasi pengawasan
2 Pelaksanaan pengawasanlainnya.
lingkungan hidup
a. Melakukan pertemuan pendahuluan, sebagai:
1) Ketua Madya II.2.A.2.a.1 - 0.048 0.048
Muda - - -
b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban Muda II.2.A.2.b - 0.020 0.020
perusahaan dalam pengelolaan lingkungan
( AMDAL, UKL, UPL, Perizinan dan dokumen
c. Pemeriksaan terhadap sumber - sumber kegiatan

yang berpotensi menimbulkan pencemaran dan
kerusakan lingkungan
1) Mengawasi kegiatan manufaktur
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.c.1.a). - - -
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.c.1.b). - 0.060 0.060
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.c.1.c). - - -
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.c.2.b). - - -
4) Mengawasi kegiatan pertambangan energi
dan migas menimbulkan pencemaran dan /
atau perusakan lingkungan, kompleksitas
rendah

5) Mengawasi kegiatan transportasi II.2.A.2.c.5 - - -
d. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan
pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3
)
1) Melakukan pemeriksaan gudang / tempat
penyimpanan B3
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.d.1.a). - - -
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.1.b). - 0.040 0.040
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.d.1.c). - - -
2) Melakukan pemeriksaan sarana transportasi Muda II.2.A.2.d.2. - - -
3) B3
Melakukan pengawasan proses produksi B3
:
a) Housekeeping Pertama II.2.A.2.d.3.a - - -
b) Inventory bahan yang digunakan Muda II.2.A.2.d.3.b - - -
c) Handling ( penanganan bahan ) Madya II.2.A.2.d.3.c - - -
d) Inventory bahan yang diproduksi Muda II.2.A.2.d.3.d - - -
4) Melakukan pengawasan penggunaan B3 Muda II.2.A.2.d.4 - - -
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.d.5.a). - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.5.b). - - -
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.d.5.c). - - -
6) Melakukan pengawasan terhadap Madya II.2.A.2.d.6 - - -
pelaksanaan registrasi dan notifikasi B3
e. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan

pengelolaan limbah B3
1) Melakukan pengawasan sumber - sumber
limbah B3,
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.e.1.a) - - -
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.1.b) - 0.040 0.040
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.1.c) - - -
2) Melakukan pemeriksaan tempat
penyimpanan limbah B3 :
3) Melakukan pemeriksaan alat angkut Pertama II.2.A.2.e.3 - - -
( transportasi ) limbah B3
4) Melakukan pengawasan pengumpulan Madya II.2.A.2.e.4 - - -
limbah B3
5) Melakukan pengawasan pemanfaatan
limbah B3
a) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.5.a) - - -
b) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.5.b) - - -
6) Melakukan pengawasan pengolahan limbah
B3.
7) Melakukan pemeriksaan dumping limbah Madya II.2.A.2.e.7 - - -
8) B3
Melakukan pengawasan kegiatan ekspor, Muda II.2.A.2.e.8 - - -
9) impor limbah
Melakukan B3
pemeriksaan manifest limbah Pertama II.2.A.2.e.9 - 0.010 0.010
B3
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning Muda II.2.A.2.e.10 - - -
11) Melakukan pemeriksaan Reception Facility Madya II.2.A.2.e.11 - - -
12) (RF) di Pelabuhan
Melakukan pengawasan lahan Madya II.2.A.2.e.12 - - -
terkontaminasi dan clean proses
13) Melakukan pemeriksaan up limbah B3
produksi Pertama II.2.A.2.e.13 - - -
migas dengan injeksi limbah B3 ke perut
bumi
14) Melakukan pengawasan tumpahan limbah
B3 di laut
a) Menyusun rekomendasi untuk Madya II.2.A.2.e.14.a - - -
penghentian sumber pencemar dan )
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air Pertama II.2.A.2.e.14.b - - -
laut, dan sedimen dasar laut) )
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up Muda II.2.A.2.e.14.c - - -

(pembersihan tumpahan) di wilayah )
pesisir
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah B3 Pertama II.2.A.2.e.15 - - -

16) Melakukan pemeriksaan penimbunan
limbah B3
a) commisioning Madya II.2.A.2.e.16.a - - -
b) Land fill kelas 1 Madya )II.2.A.2.e.16.b - - -
c) Land fill kelas 2 Muda )II.2.A.2.e.16.c - - -
d) Land fill kelas 3 Pertama )II.2.A.2.e.16.d - - -
17) melakukan pemeriksaan pasca penimbunan Madya )II.2.A.2.e.17 - - -
limbah B3 (setelah tutup land fill)
f. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan

pengendalian pencemaran air
1) Melakukan pra kunjungan / pemeriksaan Pertama II.2.A.2.f.1 - 0.020 0.020
pada lokasi yang akan dilakukan
pengawasan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber
pengeluaran air limbah
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.f.2.a - - -
b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.f.2.b - 0.040 0.040
3) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan
air limbah :
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.f.3.a - - -
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.f.3.b - - -
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.f.3.c - - -
4) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Pertama II.2.A.2.f.4 - - -
Standard Operating Procedure ( SOP )
pengoperasian Instalasi Pengelolaan Air
Limbah ( IPAL )
5) Melakukan pemeriksaan sarana pengolahan

sludge IPAL
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.f.5.a) - - -
b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.f.5.b) - - -
6) Melakukan pemeriksaan kewajiban - Pertama II.2.A.2.f.6 - - -
kewajiban yang tercantum dalam izin
pembuangan air limbah
7) Melakukan pemeriksaan sarana
pemanfaatan air limbah
8) Melakukan pemeriksaan sarana pengukuran Pertama II.2.A.2.f.8 - - -
debit air limbah yang dibuang ke
lingkungan serta perhitungan beban
pencemarannya
9) Melakukan pemeriksaan neraca penggunaan Muda II.2.A.2.f.9 - - -

air
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan II.2.A.2.f.10 - - -
injeksi air terproduksi
g. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan
pengendalian pencemaran udara
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber
pencemaran udara :
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.g.1.a - - -
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.g.1.b - 0.040 0.040
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.g.1.c - - -
2) Melakukan pemeriksaan posisi lubang Pertama II.2.A.2.g.2 - 0.010 0.010
pengambilan sample emisi serta sarana
prasarana pengambilan sample
pengendalian pencemaran udara ( scrubber,
electric precipitator, bag house )

b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.g.3.b - - -
4) Melakukan pemeriksaan continuous Muda II.2.A.2.g.4 - - -
emission monitoring system ( CEMS ) atau
hasil analisis pemantauan emisi udara baku
mutu manual untuk melihat penataan pada
ketentuan secara manual untuk melihat
penataan pada ketentuan baku mutu
5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan Pertama II.2.A.2.g.5 - 0.010 0.010

baku mutu ambien, kebauan, kebisingan
dan getaran
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan yang Madya II.2.A.2.g.6 - 0.024 0.024

menghasilkan gas buang yang tidak melalui
cerobong ( fugitive emission )
h. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan

pengendalian pencemaran sumber bergerak
dengan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1) Melakukan pemeriksaan penataan baku Pertama II.2.A.2.h.1 - - -
emisi sumber bergerak
2) Melakukan pemeriksaan penataan baku Muda II.2.A.2.h.2 - - -
emisi kebisingan sumber bergerak
i. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan
Pengelolaan limbah padat non B3 dan / atau
sampah
1) Melakukan pemeriksaan sumber - sumber Pertama II.2.A.2.i.1 - 0.010 0.010

penghasil limbah padat non B3 dan / atau
sampah, jenis, jumlah dan pengelolaannya

pemanfaatan limbah padat non B3 dan /
atau sampah, kompleksitas rendah
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.i.2.a) - - -

b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.i.2.b) - - -
3) Melakukan pemeriksaan TPA dan TPST,
Pemeriksaan pengolahan sampah ( antara
lain Pemilahan sampah )
a) Pemeriksaan terhadap air lindi Muda II.2.A.2.i.3.a) - - -
(leacheate) penilaian gas metan
b) Pemeriksaan Madya II.2.A.2.i.3.b) - - -
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah (a.l. II.2.A.2.i.3.c) - - -
Pemilahan sampah)
4) Melakukan pemeriksaan sarana Madya II.2.A.2.i.4 - - -
pemanfaatan sampah sebagai sumber energi
5) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Muda II.2.A.2.i.5 - - -

Extended Produsen Responsibility
j. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan
pengendalian kerusakan kegiatan penambangan
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan tanah Pertama II.2.A.2.j.1 - - -

pada zona perakaran dan tanah / batuan
penutup
2) Melakukan pemeriksaan lubang galian Muda II.2.A.2.j.2 - - -

tambang ( kelerengan, kedalaman ratio,
bukaan, jarak )
3) Melakukan pemeriksaan pengendalian erosi Pertama II.2.A.2.j.3 - - -
4) Melakukan pemeriksaan terhadap Madya II.2.A.2.j.4 - - -

pengelolaan air tambang ( pada lubang
galian atau sumur pantau terluar / lahan
bekas reklamasi )
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan reklamasi Madya II.2.A.2.j.5 - - -
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan pasca Madya II.2.A.2.j.6 - - -

tambang
k Melakukan pengawasan penataan pelaksanaan
pengendalian kerusakan lahan
1) Melakukan pemeriksaan kegiatan Muda II.2.A.2.k.1 - - -
pembukaan dalam rangka penyiapan lahan
2) Melakukan pemeriksaan kesesuaian fungsi Madya II.2.A.2.k.2 - - -

kawasan/lahan
3) Melakukan pemeriksaan sifat tanah II.2.A.2.k.3 - - -
4) Melakukan pemeriksaan sarana dan Muda II.2.A.2.k.4 - -
prasarana pengendalian kerusakan lahan
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.k.5 - - -

pemulihan kerusakan lahan
l Melakukan pengawasan penataan bidang
keanekaragaman hayati
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi kehati Muda II.2.A.2.l.1 - - -
untuk produk rekayasa genetika (PRG)
2) Melakukan pemeriksaan pengkajian Madya II.2.A.2.l.2 - - -
resiko/analis resiko linkgungan pada
introduksi spesies asing
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
3) Melakukan pengawasan penaatan Madya II.2.A.2.l.3 - - -
pelaksanaan persyaratan yang tertuang
dalam izin introduksi jenis asing
4) Melakukan pemeriksaan kelengkapan Muda II.2.A.2.l.4 - - -

pemasukan/pengeluaran produk rekayasa
genetik (PRG)
5) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan PRG Madya II.2.A.2.l.5 - - -
6) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan jenis Madya II.2.A.2.l.6 - - -

asing PRG
7) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Madya II.2.A.2.l.7 - - -
pengelolaan resiko PRG oleh perusahaan
yang telah memperoleh izin.
8) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.l.8 - - -

monitoring dampak PRG terhadap kehati
9) Melakukan pemeriksaan dampak PRG Madya II.2.A.2.l.9 - - -

terhadap lingkungan (merujuk suplementari
protokol nagoya-kualalumpur

pengelolaan dampak atau pemulihan jika
terbukti terjadi dampak merugikan terhadap
lingkungan

pengelolaan jenis asing
12) Melakukan pemeriksaan pembangunan Madya II.2.A.2.l.12 - - -

taman kehati
m Melakukan pengawasan penataan bidang
ekosistem perairan
1) Melakukan darat
penagwasan ekosistem perairan Muda II.2.A.2.m.1 - - -
danau/waduk
2) Melakukan penagwasan ekosistem perairan Pertama II.2.A.2.m.2 - - -
Situ
3) Melakukan penagwasan ekosistem sungai Muda II.2.A.2.m.3 - 0.080 0.080
4) Melakukan pengawasan ekosistem rawa Madya II.2.A.2.m.4 - - -
n Melakukan pengawasan penataan bidang pesisir
dan
1) laut
Melakukan pengawasan dan/atau
pemantauan ekosistem terumbu karang
a) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.n.1.a - - -

b) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.n.1.b - - -
2) Melakukan pengawasan dan/atau Muda II.2.A.2.n.2 - - -
pemantauan ekosistem padang lamun yang
mengalami kerusakan

pemantauan ekosistem mangrove yang
mengalami kerusakan

pemantauan ekosistem pantai yang
mengalami kerusakan

pemantauan ekosistem padang lamun yang

9) Melakukan pengawasan dan/atau Pertama II.2.A.2.n.9 - 0.020 0.020
pemantauan kualitas air laut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
o. Melakukan pengawasan penaatan pelaksanaan
sistem tanggap darurat :
1) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas Muda II.2.A.2.o.1 - - -
pengelolaan B3
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi fasilitas Pertama II.2.A.2.o.2 - 0.010 0.010
pengelolaan limbah B3
3) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.3 - - -
5) Melakukan pemeriksaan di lokasi hutan Pertama II.2.A.2.o.5 - - -
atau perkebunan
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi pesisir Pertama II.2.A.2.o.6 -
dan laut
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.p.1 - - -
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.p.2 - - -
1) Composite sample Muda II.2.A.2.q.1 - - -
2) Grab sample Muda II.2.A.2.q.2 - - -
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.r.1 - - -
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.r.2 - - -
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.s.1 - - -
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.s.2 - - -
t. Melakukan pengukuran parameter di lapangan
( In-Situ ), kompleksitas sedang
a) Kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.t.a) - - -
b) Kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.t.b) - 0.020 0.020
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan sampel, Pertama II.2.A.2.u - - -
situasi pabrik, IPAL )
v. Membuat rekaman audio visual Muda II.2.A.2.v - 0.040 0.040
w. Pembuatan gambar sketsa Pertama II.2.A.2.w - 0.010 0.010
x. Melakukan penghentian pelanggaran tertentu Madya II.2.A.2.x - - -
1) Menyusun berita acara pengawasan Pertama II.2.A.2.y.1 - 0.030 0.030
2) Pembuatan berita acara pengambilan Muda II.2.A.2.y.2 - 0.040 0.040
sampel dan hasil pengukuran In-Situ
3) Melakukan pertemuan penutup sebagai:
a). Ketua Madya II.2.A.2.y.3.a) - 0.024 0.024
b) Anggota Pertama II.2.A.2.y.3.b) - - -
z. Pengiriman contoh uji ke laboratorium. Pertama II.2.A.2.z - - -
aa Melakukan penyusunan laporan pengawasan,
.
a) Kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.aa.a) - - -
b) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.aa.b) - 0.100 0.100
c) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.aa.c) - - -
3 Tindak lanjut pelaksanaan pengawasan lingkungan
hidup
a. Melakukan penyusunan riwayat penaatan Pertama II.2.A.3.a - 0.010 0.010
b. Melakukan penyusunan konsep surat hasil Pertama II.2.A.3.b - 0.040 0.040
pengawasan kepada perusahaan
c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi
administrasi, teguran
1) Teguran Pertama II.2.A.3.c.1) - - -
2) Paksaan pemerintah Muda II.2.A.3.c.2) - 0.040 0.040
3) Pembekuan izin lingkungan Madya II.2.A.3.c.3) - - -
4) Pencabutan izin lingkungan Madya II.2.A.3.c.4) - - -
d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait II.2.A.3.d - - -
e. (antara
Menjadilain penyidik)
saksi :
1) Menjadi saksi di proses penyidikan Pertama II.2.A.3.e.1) - - -
2) Menjadi saksi di pengadilan Pertama II.2.A.3.e.2) - - -
3) Menjadi saksi ahli Madya II.2.A.3.e.3) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
f Melakukan pemantauan pelaksanaan
kesepakatan penyelesaian sengketa lingkungan
diluar pengadilan atau putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap.
a) Kompleksitas rendah Pertama II.2.A.3.f.1) - - -

b) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.3.f.2) - - -
c) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.3.f.3) - - -

1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari perusahaan Pertama II.B.1.a - - -
b. Melakukan pengolahan data Muda II.B.1.b - - -
a. Melakukan evaluasi laporan yang disampaikan Pertama II.B.2.a - - -
perusahaan
b. Melakukan pembahasan laporan rutin

perusahaan,
1) Peserta sebagai : Muda II.B.2.b.1) - - -
2) Pembicara Madya II.B.2.b.2) - - -
a. Membuat konsep surat ke penanggung jawab Pertama II.B.3.a - - -
usaha dan / atau kegiatan untuk tindak lanjut
hasil evaluasi
1. Menyusun sasaran kerja pegawai Pertama - - -
a). Muda II.C.1.a - - -
b). Madya II.C.1.b - - -
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang

pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum
1. Membuat karya tulis / karya ilmiah, hasil
lingkungan
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
bidang pengawasan lingkungan hidup dan
penegakan hukum lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan S.Jenjang III.A.1.a - - -

diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI S.Jenjang III.A.1.b - - -
2. Membuat karya tulis / karya tulis, hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
pengawasan lingkungan hidup dan penegakan
hukum lingkungan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku S.Jenjang III.A.2.a - - -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah S.Jenjang III.A.2.b - - -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
hukum lingkungan yang dipublikasikan :

b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh LIPI S.Jenjang III.A.3.b - - -

4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
hukum lingkungan yang tidak dipublikasikan :

b. Dalam bentuk makalah S.Jenjang III.A.4.b - - -
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di

bidang pengawasan lingkungan hidup dan penegakan
hukum lingkungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
di bidang pengawasan lingkungan hidup dan
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan S.Jenjang III.B.1.a - - -

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai oleh S.Jenjang III.B.1.b - - -
LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah
penegakan hukum lingkungan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku S.Jenjang III.B.2.a - - -

b. Dalam bentuk makalah S.Jenjang III.B.2.b - - -
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang pengembangan pengawasan
lingkungan hidup dan penegakan hukum lingkungan :
1. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / S.Jenjang III.C.1 - - -

petunjuk teknik di bidang pengawasan lingkungan
JUMLAH UNSUR UTAMA - - 1.026 1.026
IV PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar / melatih / tutor / fasilitator di bidang
pengawasan lingkungan hidup dan penegakan hukum
lingkungan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan S.Jenjang IV.A.1 - - -

penegakan hukum lingkungan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensidi

bidang pengawasan lingkungan hidup dan penegakan
hukum lingkungan
1. Peran serta dalam seminar / lokakarya / konferensi /

penegakan hukum lingkungan
a. Pemarasaran S.Jenjang IV.B.1.a - - -

b. Pembahas / moderator / narasumber S.Jenjang IV.B.1.b - - -
c. Peserta S.Jenjang IV.B.1.c - - -
C. Peran serta dalam ekspose pengawasan lingkungan
1. Peran serta dalam ekspose hasil pengawasan
sebagai :
a. Pemarasaran S.Jenjang IV.C.1.a - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber S.Jenjang IV.C.1.b - - -
c. Peserta S.Jenjang IV.C.1.c - - -
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan
fungsional Pengawas Lingkungan Hidup
1. Menjadi anggota tim penilai angka kredit jabatan S.Jenjang IV.D.1. - - -
E. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya,
a. Nasional tiap tanda jasa tingkat :
/ Internasional S.Jenjang IV.E.1.a - - -
b. Propinsi S.Jenjang IV.E.1.b - - -
b. Kabupaten / Kota S.Jenjang IV.E.1.c - - -
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.a - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.b - - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun S.Jenjang IV.E.3.c - - -
1. Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai
demham bidang tugasnya
a. Doktor ( S-3 ) S.Jenjang IV.F.1.a - - -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Magister ( S-2 ) S.Jenjang IV.F.1.b - - -
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV S.Jenjang IV.F.1.c - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG - - - -

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - - 1.026 1.026
Hasil PAK oleh Tim Penilai Unit Kerja Jabatan Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup atas nama ............... NIP. ................. Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ...........,
Pangkat ............, Golongan Ruang ............., Unit Kerja ……………..
DAFTAR PERIKSA
Total Awal Angka Kredit Lama -
- Unsur Utama
- Unsur Penunjang
Total Angka Kredit Tambahan 1.026
- Unsur Utama 1.026
- Unsur Penunjang -
Total Angka Kredit Akumulasi 1.026
- Unsur Utama 1.026
- Unsur Penunjang -
Syarat Pengangkatan Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ………….. Pangkat …………….
- Unsur Utama : Minimal 80 % dari ………... AK = ………... AK
- Unsur Penunjang : Minimal 20 % dari ………... AK = ……….. AK
Syarat Pengangkatan Pada Pangkat ………….. Gol. Ruang
…………….
- Unsur Utama : Minimal 80 % dari ……………. AK
- Unsur Penunjang : Minimal 20 % dari ………….. AK
Simpanan
- Unsur Utama : ………………….
Kesimpulan
Total Angka Kredit adalah ………….. AK / Total Angka Kredit adalah ................ AK telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ...............
menjadi Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ....................., dan kenaikan Pangkat dari Pangkat .............., Golongan Ruang ................. menjadi Pangkat ...................., Golongan
Ruang ................., dengan angka kredit minimal ............... AK dan kelebihan angka kredit sebesar .............. AK.
Jakarta, ………………………. 2020
Tim Penilai Unit Kerja Jabatan Pengawas Lingkungan Hidup

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
1) ………………………….. (................................) 2) …………………….. (................................)

NIP. ………………………. NIP. ……………………..
(Penilai I) (Penilai II)
Jakarta, ……………….. 2020

Ketua Tim Penilai,
Ir. Saptanti Rahyu, M.M

NIP. 19630222 199303 2 001
Catatan:
Dasar Perhitungan mengacu kepada PERMEN PAN & RB No. 39 Tahun 2011 lampiran I
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENEGAKAN HUKUM LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL

Gedung Manggala Wanabakti, Blok IV Lantai 4, Jalan Gatot Subroto, Senayan,
Jakarta Pusat 10270, Telp / Fax 021-57902925
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP
NOMOR : PAK. /SET/KOTL.1/PLH/2021
Instansi : ……………….. Masa Penilaian : …………………………..
A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : 0
2 NIP : 0
3 Nomor Seri KARPEG : 0
4 Jenis Kelamin : 0
5 Tempat dan tanggal lahir : #NAME?
6 Pangkat/Gol. Ruang, TMT : 0
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan : 0
angka kreditnya
8 Jabatan : 0
9 Masa kerja golongan: lama : 0
baru : 0
10 Unit Kerja : 0
B PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH

1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah - -
2 Mengikuti Diklat Fungsional dan memperoleh Sertifikat
atau Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) - -
3 Diklat Prajabatan Golongan III - -
B Kegiatan Pengawasan Lingkungan Hidup 1.026 1.026
C Pengembangan profesi - -
Jumlah Unsur Utama - 1.026 1.026
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas fungsional Pengawas Lingkungan Hidup - -
Jumlah Unsur Penunjang - ### - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG - ###
### 1.026
###
### 1.026
C HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT SEBESAR ……….. AK /
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM
JABATAN …………….. / PANGKAT ……………. / TMT ……………..
Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal :
Sekretaris Direktorat Jenderal,
Dr. Drs. Sugeng Priyanto, M.Si.

NIP. 196307051983031001
Asli disampaikan kepada Yth.
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP A
Instansi : ………………………….
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
8 Jabatan/TMT
Lama
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
KODE INSTANSI PENGUS
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JENJANG
UNSUR LAMA
1 2 3 4 5
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan memperoleh
gelar / ijazah
1 Doktor ( S-3 ) S.Jenjang I.1.A.1
2 Magister ( S-2 ) S.Jenjang I.1.A.2
3 Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV S.Jenjang I.1.A.3

Pelatihan ( STTPP )
1 Lamanya lebih dari 961 jam S.Jenjang I.1.B.1

2 Lamanya antara 641 - 960 jam S.Jenjang I.1.B.2

Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan S.Jenjang I.1.C.
III
II. UNSUR UTAMA

dalam rangka persiapan pengawasan
sebagai :
2) Anggota Pertama II.2.A.1.a.2
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di Pertama II.2.A.1.b
setiap kunjungan lapangan
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Pertama II.2.A.1.c
1) Persiapan peralatan pengawasan Pertama II.2.A.1.e.1
( antara lain Kamera, GPS, videocam )
2) Persiapan peralatan sampling Pertama II.2.A.1.e.2
f. Mengkalibrasi dan memeriksa kadaluarsa
dari :
1) Alat Pertama II.2.A.1.f.1
2) Bahan Pertama II.2.A.1.f.2
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Pertama II.2.A.1.g
yang ingin didapat dari pengawasan
a. Melakukan pertemuan pendahuluan,
sebagai:
2) Anggota Pertama II.2.A.2.a.2
c. Pemeriksaan terhadap sumber - sumber
kegiatan yang berpotensi menimbulkan
pencemaran dan kerusakan lingkungan
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.c.1.a)
2) Mengawasi kegiatan prasarana dan .
jasa
3) Mengawasi kegiatan agro industri, .
4) Mengawasi kegiatan pertambangan .
energi dan migas menimbulkan
pencemaran dan / atau perusakan
lingkungan, kompleksitas rendah
d. Melakukan pengawasan penaatan .
pelaksanaan pengelolaan Bahan
1) Melakukan pemeriksaan gudang /
tempat penyimpanan B3
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.d.1.a)
3) Melakukan pengawasan proses .
produksi B3 :
a) Housekeeping Pertama II.2.A.2.d.3.a
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.d.5.a)
e. Melakukan pengawasan penaatan .
pelaksanaan pengelolaan limbah B3
1) Melakukan pengawasan sumber -
sumber limbah B3,
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.e.1.a)
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.e.2.a)
3) Melakukan pemeriksaan alat angkut Pertama II.2.A.2.e.3
9) Melakukan pemeriksaan manifest Pertama II.2.A.2.e.9
limbah B3
13) Melakukan pemeriksaan proses Pertama II.2.A.2.e.13
produksi migas dengan injeksi limbah
B3 ke perut bumi
14) Melakukan pengawasan tumpahan
limbah B3 di laut
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air Pertama II.2.A.2.e.14.
laut, dan sedimen dasar laut) b)
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah Pertama II.2.A.2.e.15

B3
limbah B3
d) Land fill kelas 3 Pertama II.2.A.2.e.16.
f. Melakukan pengawasan penaatan d)
pelaksanaan pengendalian pencemaran air
1) Melakukan pra kunjungan / Pertama II.2.A.2.f.1
pemeriksaan pada lokasi yang akan
2) Melakukan pemeriksaan sumber -

sumber pengeluaran air limbah
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.f.2.a
pengolahan air limbah :
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.f.3.a
4) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Pertama II.2.A.2.f.4
pengoperasian Instalasi Pengelolaan
Air Limbah ( IPAL )

pengolahan sludge IPAL
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.f.5.a)
6) Melakukan pemeriksaan kewajiban - Pertama II.2.A.2.f.6
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.f.7.a
8) Melakukan pemeriksaan sarana Pertama II.2.A.2.f.8
pengukuran debit air limbah yang
dibuang ke lingkungan serta
perhitungan beban pencemarannya
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Pertama II.2.A.2.f.10

g. Melakukan pengawasan penaatan
pelaksanaan pengendalian pencemaran
udara
sumber pencemaran udara :
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.g.1.a
2) Melakukan pemeriksaan posisi lubang Pertama II.2.A.2.g.2
( scrubber, electric precipitator, bag
house )
a) kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.g.3.a
5) Melakukan pemeriksaan terhadap Pertama II.2.A.2.g.5
penaatan baku mutu ambien, kebauan,
kebisingan dan getaran
h. Melakukan pengawasan penaatan

1) Melakukan pemeriksaan penataan baku Pertama II.2.A.2.h.1
i. Melakukan pengawasan penaatan
pelaksanaan Pengelolaan limbah padat non
B3 dan / atau sampah
1) Melakukan pemeriksaan sumber - Pertama II.2.A.2.i.1

sumber penghasil limbah padat non B3
dan / atau sampah, jenis, jumlah dan
pengelolaannya
a) kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.i.2.a)

3) Melakukan pemeriksaan TPA dan
TPST, Pemeriksaan pengolahan
sampah ( antara lain Pemilahan
sampah )
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah Pertama II.2.A.2.i.3.c)
(a.l. Pemilahan sampah)
j. Melakukan pengawasan penaatan
pelaksanaan pengendalian kerusakan
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan Pertama II.2.A.2.j.1
tanah pada zona perakaran dan tanah /
batuan penutup
3) Melakukan pemeriksaan pengendalian Pertama II.2.A.2.j.3

erosi
ekosistem perairan darat
2) Melakukan penagwasan ekosistem Pertama II.2.A.2.m.2
perairan Situ
n Melakukan pengawasan penataan bidang
pesisir dan laut
9) Melakukan pengawasan dan/atau Pertama II.2.A.2.n.9
o. Melakukan pengawasan penaatan
pelaksanaan sistem tanggap darurat :
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.2
fasilitas pengelolaan limbah B3
5) Melakukan pemeriksaan di lokasi hutan Pertama II.2.A.2.o.5
atau perkebunan
pesisir dan laut
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.p.1
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.p.2
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.r.1
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.r.2
1) Composite sample Pertama II.2.A.2.s.1
2) Grab sample Pertama II.2.A.2.s.2
t. Melakukan pengukuran parameter di
lapangan ( In-Situ ), kompleksitas sedang
a) Kompleksitas sedang Pertama II.2.A.2.t.a)
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan Pertama II.2.A.2.u
sampel, situasi pabrik, IPAL )
w. Pembuatan gambar sketsa Pertama II.2.A.2.w
1) Menyusun berita acara pengawasan Pertama II.2.A.2.y.1
b) Anggota Pertama II.2.A.2.y.3.b)
z. Pengiriman contoh uji ke laboratorium. Pertama II.2.A.2.z
aa. Melakukan penyusunan laporan
pengawasan,
a) Kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.aa.a)
3 Tindak lanjut pelaksanaan pengawasan
lingkungan hidup
a. Melakukan penyusunan riwayat penaatan Pertama II.2.A.3.a
b. Melakukan penyusunan konsep surat hasil Pertama II.2.A.3.b
c. Melakukan penyusunan konsep surat
sanksi administrasi, teguran
1) Teguran Pertama II.2.A.3.c.1)
e. Menjadi saksi :
1) Menjadi saksi di proses penyidikan Pertama II.2.A.3.e.1)
2) Menjadi saksi di pengadilan Pertama II.2.A.3.e.2)
kesepakatan penyelesaian sengketa
lingkungan diluar pengadilan atau putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap.
a) Kompleksitas rendah Pertama II.2.A.3.f.1)

1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari Pertama II.B.1.a
perusahaan
a. Melakukan evaluasi laporan yang Pertama II.B.2.a
disampaikan perusahaan

a. Membuat konsep surat ke penanggung Pertama II.B.3.a
jawab usaha dan / atau kegiatan untuk
tindak lanjut hasil evaluasi
1. Menyusun sasaran kerja pegawai Pertama

hukum lingkungan
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan S.Jenjang III.A.1.a

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI S.Jenjang III.A.1.b
2. Membuat karya tulis / karya tulis, hasil
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku S.Jenjang III.A.2.a
b. Dalam bentuk majalah ilmiah S.Jenjang III.A.2.b
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang pengawasan lingkungan hidup
dan penegakan hukum lingkungan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan S.Jenjang III.A.3.a

b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh S.Jenjang III.A.3.b

LIPI
sendiri di bidang pengawasan lingkungan hidup
dan penegakan hukum lingkungan yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku S.Jenjang III.A.4.a

b. Dalam bentuk makalah S.Jenjang III.A.4.b
B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan

lainnya di bidang pengawasan lingkungan hidup
dan penegakan hukum lingkungan
1. Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang pengawasan lingkungan hidup
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan S.Jenjang III.B.1.a

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai S.Jenjang III.B.1.b
oleh LIPI
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku S.Jenjang III.B.2.a

b. Dalam bentuk makalah S.Jenjang III.B.2.b
C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan /

petunjuk teknis di bidang pengembangan
hukum lingkungan :
1. Pembuatan buku pedoman / petunjuk S.Jenjang III.C.1
pelaksanaan / petunjuk teknik di bidang
hukum lingkungan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS
hukum lingkungan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan S.Jenjang IV.A.1

pelatihan di bidang pengawasan lingkungan
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya /

konferensidi bidang pengawasan lingkungan hidup
1. Peran serta dalam seminar / lokakarya /

konferensi / di bidang pengawasan lingkungan
a. Pemarasaran S.Jenjang IV.B.1.a

b. Pembahas / moderator / narasumber S.Jenjang IV.B.1.b
c. Peserta S.Jenjang IV.B.1.c
C. Peran serta dalam ekspose pengawasan
sebagai :
a. Pemarasaran S.Jenjang IV.C.1.a
b. Pembahas / moderator / narasumber S.Jenjang IV.C.1.b
c. Peserta S.Jenjang IV.C.1.c
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit jabatan
1. Menjadi anggota tim penilai angka kredit S.Jenjang IV.D.1.
jabatan fungsional Pengawas Lingkungan Hidup
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah atas
prestasi kerjanya,
a. Nasional tiap tanda jasa tingkat :
/ Internasional S.Jenjang IV.E.1.a
b. Propinsi S.Jenjang IV.E.1.b
b. Kabupaten / Kota S.Jenjang IV.E.1.c
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana Karya
Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.a
b. 20 ( dua puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.b
c. 10 ( sepuluh ) tahun S.Jenjang IV.E.3.c
a. Doktor ( S-3 ) S.Jenjang IV.F.1.a

b. Magister ( S-2 ) S.Jenjang IV.F.1.b
c. Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV S.Jenjang IV.F.1.c
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
UNSUR YANG DINILAI
KODE INSTANSI PENGUS
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN JENJANG LAMA
UNSUR
1 2 3 4 5
II. UNSUR UTAMA

1) Ketua Muda II.2.A.1.a.1
sebagai
b. Menyusun : agenda rencana pengawasan di Muda II.2.A.1.b
setiap kunjungan lapangan Madya
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Muda II.2.A.1.c
Madya
undangan terkait riwayat kinerja
pengelolaan lingkungan hidup usaha dan /
atau kegiatan
1) Peraturan Perundang-undangan terkait Muda II.2.A.1.d.1
dan riwayat kinerja pengelolaan
lingkungan hidup usaha dan/atau
kegiatan
2) Kasus lingkungan hidup Madya II.2.A.1.d.2
3) Persiapan peralatan penyelaman Muda II.2.A.1.e.3
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Muda II.2.A.1.g
yang ingin didapat dari pengawasan Madya
h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada Madya II.2.A.1.h
lokasi kegaitan pengawasan dan ekosistem
yang ada (overlay peta perubahan tutupan
lahan di lokasi pengawasan)
i. melakukan overlay informasi hotspot dan Muda II.2.A.1.i

pada lokasi pengawasan lainnya.
sebagai:
1) Ketua Madya II.2.A.2.a.1
2) Anggota Muda II.2.A.2.a.2
b. Memeriksa dokumen terkait dengan Muda II.2.A.2.b
kewajiban perusahaan dalam pengelolaan
lingkungan ( AMDAL, UKL, UPL, Perizinan
dan dokumen lingkungan lainnya )

b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.c.1.b)
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.c.1.c)
jasa
energi dan migas sedang
b). kompleksitas menimbulkan Muda II.2.A.2.c.4.b)
lingkungan, kompleksitas rendah .II.2.A.2.c.5
d. Melakukan pengawasan penaatan
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.1.b)
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.d.1.c)
2) Melakukan pemeriksaan sarana Muda .II.2.A.2.d.2.
transportasi B3
3) Melakukan pengawasan proses
produksi B3 :
b) Inventory bahan yang digunakan Muda II.2.A.2.d.3.b
c) Handling ( penanganan bahan ) Madya II.2.A.2.d.3.c
d) Inventory bahan yang diproduksi Muda II.2.A.2.d.3.d
4) Melakukan pengawasan penggunaan Muda II.2.A.2.d.4
5) B3
Melakukan pengawasan peredaran B3,
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.5.b)
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.d.5.c)
.
6) Melakukan pengawasan terhadap Madya II.2.A.2.d.6
e. Melakukan pengawasan penaatan
sumber limbah B3,
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.1.b)
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.1.c)
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.2.b)
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.2.c)
4) Melakukan pengawasan pengumpulan Madya II.2.A.2.e.4
limbah B3
limbah B3
a) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.5.a)
b) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.5.b)
6) Melakukan pengawasan pengolahan
limbah B3.
a) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.e.6.a)
b) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.e.6.b)
7) Melakukan pemeriksaan dumping Madya II.2.A.2.e.7
limbah B3
8) Melakukan pengawasan kegiatan Muda II.2.A.2.e.8
ekspor, impor limbah B3
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning Muda II.2.A.2.e.10
11) Melakukan pemeriksaan Reception Madya II.2.A.2.e.11
Facility (RF) di Pelabuhan
12) Melakukan pengawasan lahan Madya II.2.A.2.e.12
terkontaminasi dan clean up limbah B3
limbah B3 di laut
a) Menyusun rekomendasi untuk Madya II.2.A.2.e.14.
penghentian sumber pencemar dan a)
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up Muda II.2.A.2.e.14.
(pembersihan tumpahan) di wilayah c)
pesisir
limbah B3
a) commisioning Madya II.2.A.2.e.16.
b) Land fill kelas 1 Madya a)
II.2.A.2.e.16.
c) Land fill kelas 2 Muda b)
II.2.A.2.e.16.
17) melakukan pemeriksaan pasca Madya c)
II.2.A.2.e.17
penimbunan limbah B3 (setelah tutup
land fill)
f. Melakukan pengawasan penaatan
b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.f.2.b
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.f.3.b
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.f.3.c
b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.f.5.b)
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.f.7.b
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.f.7.c
9) Melakukan pemeriksaan neraca Muda II.2.A.2.f.9
penggunaan air
udara
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.g.1.b
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.g.1.c
house )
b) kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.g.3.b
c) kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.g.3.c
4) Melakukan pemeriksaan continuous Muda II.2.A.2.g.4
emission monitoring system ( CEMS )
atau hasil analisis pemantauan emisi
udara baku mutu manual untuk melihat
penataan pada ketentuan secara
manual untuk melihat penataan pada
ketentuan baku mutu
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan yang Madya II.2.A.2.g.6

menghasilkan gas buang yang tidak
melalui cerobong ( fugitive emission )
2) Melakukan pemeriksaan penataan baku Muda II.2.A.2.h.2
b) kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.i.2.b)
sampah )
a) Pemeriksaan terhadap air lindi Muda II.2.A.2.i.3.a)
(leacheate)
b) Pemeriksaan penilaian gas metan Madya II.2.A.2.i.3.b)
4) Melakukan pemeriksaan sarana Madya II.2.A.2.i.4
pemanfaatan sampah sebagai sumber
energi
5) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Muda II.2.A.2.i.5
2) Melakukan pemeriksaan lubang galian Muda II.2.A.2.j.2
bukaan, jarak )
4) Melakukan pemeriksaan terhadap Madya II.2.A.2.j.4
bekas reklamasi )
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.j.5
reklamasi
6) Melakukan pemeriksaan kegiatan pasca Madya II.2.A.2.j.6
tambang
k Melakukan pengawasan penataan
pelaksanaan pengendalian kerusakan lahan
1) Melakukan pemeriksaan kegiatan Muda II.2.A.2.k.1
pembukaan dalam rangka penyiapan
lahan
2) Melakukan pemeriksaan kesesuaian Madya II.2.A.2.k.2
fungsi kawasan/lahan
3) Melakukan pemeriksaan sifat tanah II.2.A.2.k.3
4) Melakukan pemeriksaan sarana dan Muda II.2.A.2.k.4
prasarana pengendalian kerusakan
5) lahan
Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.k.5
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi Muda II.2.A.2.l.1
kehati untuk produk rekayasa genetika
(PRG)
2) Melakukan pemeriksaan pengkajian Madya II.2.A.2.l.2
3) Melakukan pengawasan penaatan Madya II.2.A.2.l.3
4) Melakukan pemeriksaan kelengkapan Muda II.2.A.2.l.4
pemasukan/pengeluaran produk
rekayasa genetik (PRG)
5) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan Madya II.2.A.2.l.5
PRG
6) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan Madya II.2.A.2.l.6
jenis asing PRG
7) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan Madya II.2.A.2.l.7
pengelolaan resiko PRG oleh
perusahaan yang telah memperoleh
izin.
8) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.l.8
monitoring dampak PRG terhadap
kehati
9) Melakukan pemeriksaan dampak PRG Madya II.2.A.2.l.9
terhadap lingkungan (merujuk
suplementari protokol nagoya-
kualalumpur
pengelolaan dampak atau pemulihan
jika terbukti terjadi dampak merugikan
terhadap lingkungan

12) Melakukan pemeriksaan pembangunan Madya II.2.A.2.l.12
taman kehati
1) Melakukan penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.1
perairan danau/waduk
3) Melakukan penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.3
sungai
4) Melakukan pengawasan ekosistem Madya II.2.A.2.m.4
n rawa pengawasan penataan bidang
Melakukan
pesisir dan laut
1) Melakukan pengawasan dan/atau
a) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.n.1.a
b) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.n.1.b
2) Melakukan pengawasan dan/atau Muda II.2.A.2.n.2
pemantauan ekosistem padang lamun
mengalami kerusakan
mengalami kerusakan
1) Melakukan pemeriksaan di lokasi Muda II.2.A.2.o.1
fasilitas pengelolaan B3
q Melakukan pengambilan sampel emisi
udara
1) Composite sample Muda II.2.A.2.q.1
2) Grab sample Muda II.2.A.2.q.2
b) Kompleksitas tinggi Muda II.2.A.2.t.b)
v. Membuat rekaman audio visual Muda II.2.A.2.v
x. Melakukan penghentian pelanggaran Madya II.2.A.2.x
y. tertentu
Melakukan pertemuan penutup :
2) Pembuatan berita acara pengambilan Muda II.2.A.2.y.2
a). Ketua Madya II.2.A.2.y.3.a)
aa. Melakukan penyusunan laporan
pengawasan,
b) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.aa.b)
c) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.aa.c)
lingkungan hidup
2) Paksaan pemerintah Muda II.2.A.3.c.2)
3) Pembekuan izin lingkungan Madya II.2.A.3.c.3)
4) Pencabutan izin lingkungan Madya II.2.A.3.c.4)
d. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait II.2.A.3.d
(antara lain penyidik)
e. Menjadi saksi :
3) Menjadi saksi ahli Madya II.2.A.3.e.3)
b) Kompleksitas sedang Muda II.2.A.3.f.2)
c) Kompleksitas tinggi Madya II.2.A.3.f.3)

1. Pengolahan data
b. Melakukan pengolahan data Muda II.B.1.b
perusahaan,
1) Peserta sebagai : Muda II.B.2.b.1)
2) Pembicara Madya II.B.2.b.2)
1. a). Menyusun sasaran kerja pegawai Muda II.C.1.a
b). Madya II.C.1.b
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH NILAI KESELURUHAN
Hasil PAK oleh Tim Penilai Unit Kerja Jabatan Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup atas nama .............
DAFTAR PERIKSA
- Unsur Utama
- Unsur Penunjang
- Unsur Utama 0.190
- Unsur Penunjang -
- Unsur Utama 0.190
- Unsur Penunjang -
Syarat Pengangkatan Pada Pangkat ………….. Gol. Ruang
…………….
- Unsur Utama : Minimal 80 % dari ……………. AK
Simpanan
Kesimpulan
Total Angka Kredit adalah ………….. AK / Total Angka Kredit adalah ................ AK telah memenuhi syarat u
Ahli ............... menjadi Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ....................., dan kenaikan Pangkat d
Tim Penilai Unit Kerja Jabatan Pengawas Lingkunga

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutana
1) ………………………….. (................................)
NIP. ……………………….
(Penilai I)
Catatan:
N ANGKA KREDIT
LINGKUNGAN HIDUP AHLI PERTAMA
/SET/KOTL.1/PLH/2020
Masa Penilaian :
N PERORANGAN
NG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
KETERANGAN
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
6 7 8 9 10 11
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.005 0.005
- 0.005 0.005
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.010 0.010
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.020 0.020
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.010 0.010
- - -
- 0.010 0.010
- - -
- 0.010 0.010
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.020 0.020
- 0.010 0.010
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.010 0.010
- 0.030 0.030
- - -
- - -
- - -
- 0.010 0.010
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - 0.190 0.190
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - -
- - 0.190 0.190
NG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN
6 7 8 9 10 11
- 0.040 0.040
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- 0.020 0.020
- - -
- - -
- - -
- 0.048 0.048
- - -
- 0.020 0.020
- 0.060 0.060
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.024 0.024
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.080 0.080
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- 0.020 0.020
- 0.040 0.040
- - -
- 0.040 0.040
- 0.024 0.024
- 0.100 0.100
- - -
- 0.040 0.040
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 0.836 0.836
- - - 1.026 1.026
Hidup atas nama ............... NIP. ................. Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ...........,
AR PERIKSA
telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan Pengawas Lingkungan Hidup

dan kenaikan Pangkat dari Pangkat .............., Golongan Ruang ................. menjadi
Jakarta, ………………………. 2020
tan Pengawas Lingkungan Hidup

gan Hidup dan Kehutanan
2) …………………….. (................................)
NIP. ……………………..
(Penilai II)
Jakarta, ……………….. 2020

Ketua Tim Penilai,

NIP. 19630222 199303 2 001
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP AHLI MUDA
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
8 Jabatan/TMT
Lama
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
gelar / ijazah

Pelatihan ( STTPP )


Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan S.Jenjang I.1.C. - - -
III
II. UNSUR UTAMA

sebagai :
1) Ketua Muda II.2.A.1.a.1 - 0.040 0.040
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di Muda II.2.A.1.b - 0.040 0.040
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Muda II.2.A.1.c - - -
atau kegiatan
1) Peraturan Perundang-undangan terkait Muda II.2.A.1.d.1 - 0.040 0.040
kegiatan
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Muda II.2.A.1.g - 0.020 0.020
i. melakukan overlay informasi hotspot dan Muda II.2.A.1.i - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
sebagai:
2) Anggota Muda II.2.A.2.a.2 - - -
b. Memeriksa dokumen terkait dengan Muda II.2.A.2.b - 0.020 0.020

b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.c.1.b) - 0.060 0.060
jasa
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.c.2.b) - - -
5) Mengawasi kegiatan transportasi Muda .II.2.A.2.c.5 - - -
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.1.b) - 0.040 0.040
2) Melakukan pemeriksaan sarana Muda .II.2.A.2.d.2. - - -
3) transportasi B3
Melakukan pengawasan proses
produksi B3 : bahan yang digunakan
b) Inventory Muda II.2.A.2.d.3.b - - -
4) Melakukan pengawasan penggunaan Muda II.2.A.2.d.4 - - -
5) B3
b). kompleksitas sedang Muda II.2.A.2.d.5.b) - - -
sumber limbah B3,
limbah B3
limbah B3.
8) Melakukan pengawasan kegiatan Muda II.2.A.2.e.8 - - -
10) ekspor, impor
Melakukan limbah B3 tank cleaning Muda
pemeriksaan II.2.A.2.e.10 - - -
limbah B3 di laut
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up Muda II.2.A.2.e.14. - - -
pesisir

limbah B3
c) Land fill kelas 2 Muda II.2.A.2.e.16. - - -
f. Melakukan pengawasan penaatan c)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9) Melakukan pemeriksaan neraca Muda II.2.A.2.f.9 - - -
penggunaan
g. Melakukan air
pengawasan penaatan
udara
house )
ketentuan baku mutu


sampah )
(leacheate)
bukaan, jarak )

lahan

lahan
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi Muda II.2.A.2.l.1 - - -
(PRG)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ekosistem perairan
1) Melakukan darat
penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.1 - - -
3) Melakukan penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.3 - 0.080 0.080
sungai
pesisir dan laut pengawasan dan/atau
1) Melakukan

mengalami kerusakan

mengalami kerusakan


1) Melakukan pemeriksaan di lokasi Muda II.2.A.2.o.1 - - -
udara
aa Melakukan penyusunan laporan
. pengawasan,
lingkungan hidup
f (antara lain pemantauan
Melakukan penyidik) pelaksanaan

1. Pengolahan data
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
perusahaan,
1. Menyusun sasaran kerja pegawai Muda II.C.1.a - - -

hukum lingkungan
dipublikasikan :

dipublikasikan :
sendiri di bidang pengawasan lingkungan
hidup dan penegakan hukum lingkungan yang
dipublikasikan :

b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh S.Jenjang III.A.3.b - - -

LIPI
tidak dipublikasikan :


dipublikasikan :

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai S.Jenjang III.B.1.b - - -
oleh LIPI
dipublikasikan :

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan

/ petunjuk teknis di bidang pengembangan
hukum lingkungan :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pembuatan buku pedoman / petunjuk S.Jenjang III.C.1 - - -
hukum lingkungan
IV PENUNJANG TUGAS
hukum lingkungan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan S.Jenjang IV.A.1 - - -




lingkungan hidup dan penegakan hukum
lingkungan
sebagai :
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
1. Menjadi anggota tim penilai angka kredit S.Jenjang IV.D.1. - - -
jabatan fungsional Pengawas Lingkungan
Hidup
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah
atas prestasi/ kerjanya,
a. Nasional tiap tanda jasa tingkat : S.Jenjang IV.E.1.a
Internasional - - -
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya
a. 30 (Satya
tiga puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.a - - -


UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. UNSUR UTAMA

sebagai :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di Pertama II.2.A.1.b - - -
setiap kunjungan lapangan Madya - - -
Madya - - -
atau kegiatan
1) Persiapan peralatan pengawasan Pertama II.2.A.1.e.1 - 0.005 0.005
dari :
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Pertama II.2.A.1.g - - -
yang ingin didapat dari pengawasan Madya - - -
sebagai:
1) Ketua Madya II.2.A.2.a.1 - 0.048 0.048
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.c.1.a) - - -
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.c.1.c) - - -
jasa
a). kompleksitas rendah Pertama II.2.A.2.d.1.a) - - -
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.d.1.c) - - -
produksi B3 :
c) Handling ( penanganan bahan ) Madya II.2.A.2.d.3.c - - -
c). kompleksitas tinggi Madya .II.2.A.2.d.5.c) - - -
6) Melakukan pengawasan terhadap Madya .II.2.A.2.d.6 - - -

sumber limbah B3,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
limbah B3
limbah B3
limbah B3.
7) Melakukan pemeriksaan dumping Madya II.2.A.2.e.7 - - -
9) limbah B3 pemeriksaan manifest
Melakukan Pertama II.2.A.2.e.9 - 0.010 0.010
limbah B3
11) Melakukan pemeriksaan Reception Madya II.2.A.2.e.11 - - -
12) Facility
Melakukan(RF)pengawasan
di Pelabuhanlahan Madya II.2.A.2.e.12 - - -
terkontaminasi
13) Melakukan dan cleanproses
pemeriksaan up limbah B3 Pertama II.2.A.2.e.13 - - -
B3 ke perut bumi
limbah B3 di laut
a) Menyusun rekomendasi untuk Madya II.2.A.2.e.14. - - -
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air Pertama II.2.A.2.e.14. - - -
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah Pertama II.2.A.2.e.15 - - -
B3
limbah B3
a) commisioning Madya II.2.A.2.e.16. - - -
II.2.A.2.e.16. - - -
d) Land fill kelas 3 Pertama b)
II.2.A.2.e.16. - - -
17) melakukan pemeriksaan pasca Madya d)
II.2.A.2.e.17 - - -
land fill)

1) Melakukan pra kunjungan / Pertama II.2.A.2.f.1 - 0.020 0.020

Air Limbah ( IPAL )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
8) Melakukan pemeriksaan sarana Pertama II.2.A.2.f.8 - - -

udara
house )
5) Melakukan pemeriksaan terhadap Pertama II.2.A.2.g.5 - 0.010 0.010


1) Melakukan pemeriksaan sumber - Pertama II.2.A.2.i.1 - 0.010 0.010

pengelolaannya

sampah )
b) Pemeriksaan penilaian gas metan Madya II.2.A.2.i.3.b) - - -
c) Pemeriksaan pengelolaan sampah II.2.A.2.i.3.c) - - -
energi

1) Melakukan pemeriksaan penimbunan Pertama II.2.A.2.j.1 - - -
batuan penutup
3) Melakukan pemeriksaan pengendalian Pertama II.2.A.2.j.3 - - -

erosi
bekas reklamasi )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.j.5 - - -
reklamasi
tambang
2) Melakukan pemeriksaan kesesuaian Madya II.2.A.2.k.2 - - -

5) Melakukan pemeriksaan pemanfaatan Madya II.2.A.2.l.5 - - -

PRG

jenis asing PRG
izin.
kehati
kualalumpur

terhadap lingkungan


taman kehati
ekosistem perairan
2) Melakukan darat
penagwasan ekosistem Pertama II.2.A.2.m.2 - - -
perairan Situ
4) Melakukan pengawasan ekosistem Madya II.2.A.2.m.4 - - -
rawa pengawasan penataan bidang
n Melakukan
1) Melakukan
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.2 - 0.010 0.010
atau perkebunan
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.6 -
pesisir dan laut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan Pertama II.2.A.2.u - - -
x. Melakukan penghentian pelanggaran Madya II.2.A.2.x - - -
y. tertentu
. pengawasan,
lingkungan hidup
e. Menjadi saksi :


1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari Pertama II.B.1.a - - -
perusahaan
a. Melakukan evaluasi laporan yang Pertama II.B.2.a - - -
perusahaan,
2) Pembicarasebagai : Madya II.B.2.b.2) - - -
a. Membuat konsep surat ke penanggung Pertama II.B.3.a - - -
b) Madya II.C.1.b - - -
.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH NILAI KESELURUHAN - - 1.026 0.572
DAFTAR PERIKSA
- Unsur Utama
- Unsur Penunjang
- Unsur Utama 0.740
- Unsur Penunjang -
- Unsur Utama 0.740
- Unsur Penunjang -
Syarat Pengangkatan Pada Pangkat ………….. Gol.
Ruang
- Unsur…………….
Utama : Minimal 80 % dari ……………. AK
Simpanan
Kesimpulan
Total Angka Kredit adalah ………….. AK / Total Angka Kredit adalah ................ AK telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan Pengawas Lingkungan Hidup
Ahli ............... menjadi Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ....................., dan kenaikan Pangkat dari Pangkat .............., Golongan Ruang ................. menjadi
Pangkat ...................., Golongan Ruang ................., dengan angka kredit minimal ............... AK dan kelebihan angka kredit sebesar .............. AK.
Jakarta, ………………………. 2020

1) ………………………….. (................................) 2) …………………….. (................................)

NIP. ………………………. NIP. ……………………..
Jakarta, ……………….. 2020

Ketua Tim Penilai,

NIP. 19630222 199303 2 001
Catatan:
JABATAN FUNGSIONAL PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP AHLI MADYA
1 Nama
2 NIP
5 Jenis Kelamin
8 Jabatan/TMT
Lama
Baru
10 Unit Kerja
UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
gelar / ijazah

Pelatihan ( STTPP )


Pendidikan dan pelatihan prajabatan Golongan S.Jenjang I.1.C. - - -
III
II. UNSUR UTAMA

b. Menyusun agenda rencana pengawasan di Madya II.2.A.1.b - - -
c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA ) Madya II.2.A.1.c - - -
atau kegiatan
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Madya II.2.A.1.g - - -

sebagai:
1) Ketua Madya II.2.A.2.a.1 - 0.048 0.048
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.c.1.c) - - -
jasa

Berbahaya dan pemeriksaan
1) Melakukan Beracun ( B3gudang
) /
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.d.1.c) - - -
produksi B3 : ( penanganan bahan )
c) Handling Madya II.2.A.2.d.3.c - - -
c). kompleksitas tinggi Madya II.2.A.2.d.5.c) - - -
6) Melakukan pengawasan terhadap Madya .II.2.A.2.d.6 - - -

sumber limbah B3,
limbah B3
limbah B3
limbah B3.
7) Melakukan pemeriksaan dumping Madya II.2.A.2.e.7 - - -
limbah B3 pemeriksaan Reception
11) Melakukan Madya II.2.A.2.e.11 - - -
12) Facility
Melakukan(RF)pengawasan
di Pelabuhanlahan Madya II.2.A.2.e.12 - - -
terkontaminasi dan cleantumpahan
14) Melakukan pengawasan up limbah B3
limbah B3 di laut
a) Menyusun rekomendasi untuk Madya II.2.A.2.e.14. - - -
limbah B3
a) commisioning Madya II.2.A.2.e.16. - - -
II.2.A.2.e.16. - - -
17) melakukan pemeriksaan pasca Madya b)
II.2.A.2.e.17 - - -
land fill)
udara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
house )


sampah )
b) Pemeriksaan penilaian gas metan Madya II.2.A.2.i.3.b) - - -

energi

bekas reklamasi )
5) Melakukan pemeriksaan kegiatan Madya II.2.A.2.j.5 - - -

reklamasi
tambang
2) Melakukan pemeriksaan kesesuaian Madya II.2.A.2.k.2 - - -


PRG

jenis asing PRG
izin.
kehati
kualalumpur

terhadap lingkungan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
taman kehati
ekosistem perairan
4) Melakukan darat
pengawasan ekosistem Madya II.2.A.2.m.4 - - -
rawa pengawasan penataan bidang
n Melakukan
1) Melakukan
x. Melakukan penghentian pelanggaran Madya II.2.A.2.x - - -
y. tertentu
. pengawasan,
lingkungan hidup
e. Menjadi saksi :

perusahaan,
2) Pembicarasebagai : Madya II.B.2.b.2) - - -
1. Menyusun sasaran kerja pegawai Madya II.C.1.b - - -

hukum lingkungan

dipublikasikan :

dipublikasikan :
dipublikasikan :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Dalam bentuk majkalah yang diakui oleh S.Jenjang III.A.3.b - - -
LIPI
tidak dipublikasikan :


dipublikasikan :

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakuai S.Jenjang III.B.1.b - - -
oleh LIPI
dipublikasikan :

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan

/ petunjuk teknis di bidang pengembangan
hukum lingkungan :
1. Pembuatan buku pedoman / petunjuk S.Jenjang III.C.1 - - -

hukum lingkungan
IV PENUNJANG TUGAS
hukum lingkungan
1. Mengajar / melatih pada pendidikan dan S.Jenjang IV.A.1 - - -




lingkungan hidup dan penegakan hukum
lingkungan
sebagai :
D. Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Menjadi anggota tim penilai angka kredit S.Jenjang IV.D.1. - - -
jabatan fungsional Pengawas Lingkungan
Hidup
1. Tanda jasa / penghargaan dari pemerintah
atas prestasi/ kerjanya,
a. Nasional tiap tanda jasa tingkat : S.Jenjang IV.E.1.a
Internasional - - -
2. Penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya
a. 30 (Satya
tiga puluh ) tahun S.Jenjang IV.E.2.a - - -

UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. UNSUR UTAMA

sebagai :
1) Ketua Muda II.2.A.1.a.1 - 0.040 0.040
b. Menyusun agenda rencana pengawasan di Pertama II.2.A.1.b - - -
setiap kunjungan lapangan Muda - 0.040 0.040
Muda - - -
atau kegiatan
1) Peraturan Perundang-undangan terkait Muda II.2.A.1.d.1 - 0.040 0.040

kegiatan
1) Persiapan peralatan pengawasan Pertama II.2.A.1.e.1 - 0.005 0.005
dari :
g. Menyiapkan checklist data dan informasi Pertama II.2.A.1.g - - -
yang ingin didapat dari pengawasan Muda - 0.020 0.020
i. melakukan overlay informasi hotspot dan Muda II.2.A.1.i - - -
sebagai:
Muda - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
b. Memeriksa dokumen terkait dengan Muda II.2.A.2.b - 0.020 0.020

b). kompleksitas sedang Muda .II.2.A.2.c.1.b) - 0.060 0.060
jasa
b). kompleksitas sedang Muda .II.2.A.2.c.2.b) - - -

5) Mengawasi kegiatan transportasi .II.2.A.2.c.5 - - -
b). kompleksitas sedang Muda .II.2.A.2.d.1.b) - 0.040 0.040
2) Melakukan pemeriksaan sarana Muda .II.2.A.2.d.2. - - -
3) transportasi B3
Melakukan pengawasan proses
produksi B3 :
b) Inventory bahan yang digunakan Muda II.2.A.2.d.3.b - - -
4) Melakukan pengawasan penggunaan Muda II.2.A.2.d.4 - - -
5) B3
b). kompleksitas sedang Muda .II.2.A.2.d.5.b) - - -
sumber limbah B3,
limbah B3
limbah B3.
8) Melakukan pengawasan kegiatan Muda II.2.A.2.e.8 - - -
9) ekspor, impor
Melakukan limbah B3 manifest
pemeriksaan Pertama II.2.A.2.e.9 - 0.010 0.010
limbah B3
10) Melakukan pemeriksaan tank cleaning Muda II.2.A.2.e.10 - - -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13) Melakukan pemeriksaan proses Pertama II.2.A.2.e.13 - - -
B3 ke perut bumi
limbah B3 di laut
b) Pengambilan sampel (tumpahan, air Pertama II.2.A.2.e.14. - - -
c) pemeriksaan pelaksanaan clean up Muda II.2.A.2.e.14. - - -

pesisir
15) Melakukan pemeriksaan neraca limbah Pertama II.2.A.2.e.15 - - -

B3
limbah B3
c) Land fill kelas 2 Muda II.2.A.2.e.16. - - -
d) Land fill kelas 3 Pertama c)
II.2.A.2.e.16. - - -
f. Melakukan pengawasan penaatan d)
1) Melakukan pra kunjungan / Pertama II.2.A.2.f.1 - 0.020 0.020

Air Limbah ( IPAL )

8) Melakukan pemeriksaan sarana Pertama II.2.A.2.f.8 - - -
9) Melakukan pemeriksaan neraca Muda II.2.A.2.f.9 - - -

penggunaan air
10) Melakukan pemeriksaan pelaksanaan II.2.A.2.f.10 - - -
udara
house )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ketentuan baku mutu
5) Melakukan pemeriksaan terhadap Pertama II.2.A.2.g.5 - 0.010 0.010



1) Melakukan pemeriksaan sumber - Pertama II.2.A.2.i.1 - 0.010 0.010

pengelolaannya


sampah )
c) (leacheate)
Pemeriksaan pengelolaan sampah II.2.A.2.i.3.c) - - -
1) Melakukan pemeriksaan penimbunan Pertama II.2.A.2.j.1 - - -
batuan penutup

bukaan, jarak )
3) Melakukan pemeriksaan pengendalian Pertama II.2.A.2.j.3 - - -

erosi
lahan
lahan
1) Melakukan pemeriksaan sertifikasi Muda II.2.A.2.l.1 - - -
(PRG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1) Melakukan penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.1 - - -
2) Melakukan penagwasan ekosistem Pertama II.2.A.2.m.2 - - -
perairan Situ
3) Melakukan penagwasan ekosistem Muda II.2.A.2.m.3 - 0.080 0.080
sungai
1) Melakukan

mengalami kerusakan

mengalami kerusakan


1) Melakukan pemeriksaan di lokasi Muda II.2.A.2.o.1 - - -
2) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.2 - 0.010 0.010
atau perkebunan
6) Melakukan pemeriksaan di lokasi Pertama II.2.A.2.o.6 -
pesisir dan laut
udara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
u. Melakukan pemotretan ( pengambilan Pertama II.2.A.2.u - - -
. pengawasan,
lingkungan hidup
e. (antara
Menjadilain penyidik)
saksi :


1. Pengolahan data
a. Melakukan entry data laporan dari Pertama II.B.1.a - - -
perusahaan
a. Melakukan evaluasi laporan yang Pertama II.B.2.a - - -
perusahaan,
a. Membuat konsep surat ke penanggung Pertama II.B.3.a - - -
a) Muda II.C.1.a - - -
.

JUMLAH NILAI KESELURUHAN - - 1.026 1.860
DAFTAR PERIKSA
- Unsur Utama
- Unsur Penunjang
- Unsur Utama 0.096
- Unsur Penunjang -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
- Unsur Utama 0.096
- Unsur Penunjang -
Syarat Pengangkatan Pada Pangkat ………….. Gol.
Ruang
- Unsur…………….
Utama : Minimal 80 % dari ……………. AK
Simpanan
Kesimpulan
Total Angka Kredit adalah ………….. AK / Total Angka Kredit adalah ................ AK telah memenuhi syarat untuk kenaikan jabatan Pengawas Lingkungan Hidup
Ahli ............... menjadi Fungsional Pengawas Lingkungan Hidup Ahli ....................., dan kenaikan Pangkat dari Pangkat .............., Golongan Ruang ................. menjadi
Pangkat ...................., Golongan Ruang ................., dengan angka kredit minimal ............... AK dan kelebihan angka kredit sebesar .............. AK.
Jakarta, ………………………. 2020

1) ………………………….. (................................) 2) …………………….. (................................)

NIP. ………………………. NIP. ……………………..
Jakarta, ……………….. 2020

Ketua Tim Penilai,
Ir. Saptanti Rahayu, M.M

NIP. 19630222 199303 2 001
Catatan:
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR ....................
Instansi …..................... Masa Penilaian : …..........................
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Pangkat/Golongan ruang TMT :
5 Tempat dan Tanggal lahir :
6 Jenis Kelamin :
7 Pendidikan :
8 Jabatan Fungsional/TMT :
9 Masa Kerja Golongan :
10 Unit Kerja :
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. AK Dasar yang diberikan
2. AK ysng diperoleh dari Pengalaman

3. AK yang diperoleh Kegiatan Tugas
Jabatan
4. AK yang diperoleh dari Pengembangan
Profesi
5. AK yang diperoleh dari Kegiatan
Penunjang
TOTAL ANGKA KREDIT
Kekurangan Angka Kredit yang harus dicapai untuk kenaikan pangkat/jabatan

DAPAT/TIDAK DAPAT*) DIPERTIMBANGKAN UNTUK KENAIKAN PANGKAT/JENJANG JABATA
III SETINGKAT LEBIH TINGGI MENJADI …....................... JENJANG …............... PANGKAT/GOLONGA
…................
ASLI penetapan Angka Kredit untuk : Ditetapkan di ….........

1. Pimpinan Instansi Pengusul; dan Pada tanggal ….........
2. Pengawas Lingkungan Hidup yang bersangkutan.
Tembusan disampaikan kepada:

1. Pejabat yang berwenang menetapkan Angka Kredit; Nama Lengkap
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; dan NIP. ….............
3. Pejabat/Bagian yang membidangi kepegawaian yang bersangkutan*).
KETERANGAN
T/JENJANG JABATAN
ANGKAT/GOLONGAN RUANG

Template Dupak PLH 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Dupak PLH 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENYUSUNAN RINCIAN KEGIATAN ANGKA KREDIT

2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

B. Pengawasan Tidak Langsung

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku Semua 8.000 III.A.2.a

a. Dalam bentuk buku Semua 2.500 III.A.4.a

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA )

d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja

h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan

b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam

5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien,

c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

B. Pengawasan Tidak Langsung

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku

a. Dalam bentuk buku

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pengawasan

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA )

d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja

h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan

b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam

5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien,

c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

B. Pengawasan Tidak Langsung

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku

a. Dalam bentuk buku

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pengawasan

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA )

d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja

h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan

b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam

5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien,

c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

B. Pengawasan Tidak Langsung

III PENGEMBANGAN PROFESI

a. Dalam bentuk buku

a. Dalam bentuk buku

B. Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pengawasan

C. Pembuatan buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di bidang

B. Pendidikan dan pelatihan fungsional dengan memperoleh Surat Tanda Tamat

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan

2. PENGAWASAN LINGKUNGAN HIDUP

c. Menyiapkan formulir Berita Acara ( BA )

d. Menyusun telaahan: Peraturan Perundang-undangan terkait riwayat kinerja

h. Menyiapkan kajian awal tutupan lahan pada lokasi kegaitan pengawasan

b. Memeriksa dokumen terkait dengan kewajiban perusahaan dalam

5) Melakukan pemeriksaan terhadap penaatan baku mutu ambien,

c. Melakukan penyusunan konsep surat sanksi administrasi, teguran

B. Pengawasan Tidak Langsung

III PENGEMBANGAN PROFESI