BERITA ACARA HASIL PENGAWASAN STUFFING

EKSPOR PRODUK PERIKANAN

Dengan ini kami menyatakan pada hari Selasa tanggal 24 September 2019 telah
dilaksanakan kegiatan stuffing produk perikanan dengan data dan informasi produk sebagai
berikut :

a. Nama Perusahaan / UPI / UPRL

1.
b. Alamat

a. Jenis Produk
2. b. Volume
c. Jumlah Kemasan

a. Nama Penerima
3.
b. Alamat

4. Area Tujuan

Tanggal Stuffing
5. a. Waktu
b. Nomor Kontainer / Seal

a. Suhu Sebelum Stuffing

6.
b. Suhu Setelah Stuffing

7. Perkiraan Tanggal Berangkat

a. Nomor SKI
8.
b. Tanggal Penerbitan SKI

Demikian berita acara ini kami buat berdasarkan data yang ada.

Makassar, 25 September 2019

Mengetahui Pimpinan UPI
Petugas Pengawasan

( Muh. Idrus ) ( __________ )

Petugas stuffing hanya bertanggungjawab
Terhadap barang yang diawasi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Berita acara pengawasan stuffing sesuai dengan permohonan pengawasan stuffing
yang disampaikan oleh pihak perusahaan kepada Balai Besar KIPM Makassar.
2. Media pembawa/hasil perikanan yang akan kami lalulintaskan tidak termasuk yang
dilindungi/dibatasi/diatur pengeluarannya.
3. Pengiriman media pembawa/hasil perikanan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku serta diluar objek stuffing atau tidak sesuai dengan permohonan yang kami
sampaikan menjadi tanggung jawab kami, dan apabila terjadi pelanggaran kami siap
diberikan sanksi sesuia dengan ketentuan yang berlaku
4. Bila di kemudian hari ternyata perusahaan kami terbukti melanggar surat pernyataan ini,
maka perusahaan kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Makassar, 24/09/2019
Yang membuat pernyataan,

___________
*)Coret yang tidak perlu