LAMPIRAN XI-A

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN

MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013
TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN
NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL

Bentuk Surat Permohonan Perpanjangan Waktu Pengimporan Mesin/Barang dan

Bahan

PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU

PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN*

I. KETERANGAN PEMOHON
1.Nama Perusahaan : ……………………………….……………
2. Bidang Usaha : ……………………………….……………
3. Lokasi Proyek : ……………………………….……………
4. Alamat Lengkap : ……………………………….……………
- Nomor Telepon : ……………………………….……………
- Faksimile : ……………………………….……………
- E-Mail : ……………………………….……………
5. Izin Prinsip Penanaman Modal
dan Perubahannya yang dimohon
(nomor dan tanggal) : ……………………………….……………
6. Izin Usaha ...........................** : …………………………………………….
7.Keputusan Menteri Keuangan : ……………………………….…………...
(nomor dan tanggal)
8.Nilai rencana dan realisasi impor mesin : Rencana : …………………..….
Realisasi : …………………...…

II. PERPANJANGAN WAKTU PENGIMPORAN

Usulan waktu pengimporan s/d : ……………………………….……………
Alasan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan : ……………………………….……………
……………………………….……………
……………………………….……………

*) pilih salah satu

**) khusus untuk perpanjangan waktu pengimporan barang dan bahan
 2

III. PERNYATAAN :
Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai
Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan :
1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari
menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan
hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan
termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar,
ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup dan saya
menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum
atas :
a. keaslian seluruh dokumen yang disampaikan,
b. kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan
dokumen aslinya, dan
c. keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan.

.....................,..........................,............
Pemohon

Meterai Rp. 6.000,-

………………………………….
Nama Jelas, Tanda Tangan,
Jabatan, Cap Perusahaan

1. Untuk perusahaan yang BELUM berbadan hukum Indonesia, penandatanganan

permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh seluruh
calon pemegang saham, atau oleh Kuasa para pemegang saham tanpa hak subtitusi.

2. Untuk perusahaan yang TELAH berbadan hukum Indonesia, penandatanganan

permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh
direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas,
penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah
jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan:
a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang
kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk
menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan
mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan;
b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan;
c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan
aslinya;
d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat
pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.
 3

LAMPIRAN :

a. rekaman Izin Prinsip Penanaman Modal yang masih berlaku;

b. rekaman Keputusan Menteri Keuangan atas pemberian fasilitas pembebasan
bea masuk atas impor mesin/barang dan bahan yang dimiliki;
c. rekapitulasi realisasi impor mesin/barang dan bahan;
d. permohonan yang disertai penjelasan/alasan pengajuan perpanjangan
ditandatangani di atas meterai cukup oleh direksi perusahaan;
e. untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung
dilakukan oleh direksi perusahaan, harus dilampiri surat kuasa asli bermeterai
cukup, sebagaimana diatur dalam Pasal 103 Peraturan ini.
f. rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) periode terakhir
sebanyak 2 (dua) copy.
 4

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR PERMOHONAN PERPANJANGAN WAKTU
PENGIMPORAN MESIN/BARANG DAN BAHAN

No Formulir Isian Keterangan

1 Nama Perusahaan Diisi dengan Nama perusahaan yang mengajukan
permohonan perpanjangan waktu pengimporan
mesin/barang dan bahan.
2 Bidang Usaha Diisi sesuai bidang usaha perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/barang dan bahan.
3 Lokasi Proyek Diisi dengan lokasi proyek perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/barang dan bahan.
4 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/barang dan bahan.
5 Telepon Diisi dengan nomor telepon perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/barang dan bahan.
6 Faksimile Diisi dengan nomor faksimile perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/barang dan bahan.
7 E-mail Diisi dengan alamat e-mail perusahaan yang
mengajukan permohonan perpanjangan waktu
pengimporan mesin/ barang dan bahan.
8 Izin Prinsip Penanaman Diisi dengan nomor dan Izin Prinsip yang dimiliki
Modal dan Perubahannya oleh perusahaan dan yang masih berlaku pada
yang dimohon (nomor dan saat pengajuan permohonan perpanjangan waktu
tanggal) pengimporan mesin/ barang dan bahan.
9 Izin Usaha Diisi dengan nomor dan tanggal Izin Usaha yang
akan dimintakan perpanjangan waktu
pengimporan barang dan bahan.
10 Keputusan Menteri Diisi dengan Keputusan Menteri Keuangan
Keuangan (nomor dan tentang pemberian Fasilitas pembebasan bea
tanggal) masuk atas Mesin/Barang dan Bahan yang
dimohonkan perpanjangan waktu
pengimporannya.
11 Nilai Rencana dan realisasi Diisi dengan nilai impor mesin/ barang dan
impor mesin bahan yang telah disetujui sebagaiamana
tercantum dalam Keputusan Menteri Keuangan.
Nilai total realisasi impor pada saat pengajuan
permohonan perpanjangan waktu pengimporan
mesin/barang dan bahan.
12 Usulan Waktu Diisi dengan usulan lamanya perpanjangan waktu
Pengimporan pengimporan mesin/peralatan.
13 Alasan Permohonan Diisi sesuai alasan yang bersangkutan
Perpanjangan Waktu mengajukan permohonan perpanjangan waktu
Pengimporan pengimporan mesin/ barang dan bahan.

KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB BASRI