Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Mata Air Lebar Aliran
v1 v2 v3 v4
Misal

1 AEK BLOK SAPPULU MARIHAT

RAJA,KEC.DOLOK PANRIBUAN 0.3 50CM
 Kedalaman Informasi tambahan lainnya

DIGUNAKAN SEBAGAI AIR MINUM

25CM SWADAYA
Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Sungai Lebar Aliran
v1 v2 v3 v4
Misal

1 SUNGAI SI BALAPBAK,NAG MARIHAT

RAJA,KEC.DOLOK PANRIBUAN 0.4 0.5 6 METR

SUNGAI BAKISAT BLOK 8,DESA

2 MARIHAT DOLOK.NAG MARIHAT
DOLOK 1 0.9 8METER
3 BAH KASINDIR NAG.BANDAR
DOLOK,KEC.DOLOK PANRIBUAN 0.4 0.2 7 METER
 Kedalaman Informasi tambahan lainnya

90 CM

1 METR

70CM
Kec:
SPAM NON PDAM
No. NAGORI / KELURAHAN
S.Bor+Bak+Pipa S.Air+Bak+Pipa S.Air+Bak+P+MC

Misal:
1 PAMSIMAS DUSUN
SILOTI,NAG.MARIHAT
RAJA.KEC.DOLOK PANRIBUAN

S.Air+Bak+Pipa
2 PAMSIMAS MARIHAT
MARSADA.KEC.DOLOK
PANRIBUAN
S.Air+Bak+Pipa
3 SWADAYA PANSUR RAJA HUTA
MARIHAT RAJA SADA.NAG
MARIHAT MARSADA

S.Air+Bak+Pipa
 Jumlah Pelanggan Pengelola Retribusi
S.Air+P+Bak+MCK

250KK 2000/M,BEBAN
5000/BULAN

320KK 2000/METER,BEBAN
5000/BULAN

330KK 2000/METER,BEBAN
5000/BULAN
 Permasalahan
Kab. :
Kec. :

No. Desa
S.Bor+P+Bak S.Air+P+MC
1 Desa
Dusun …..
PIPA SERING PATAH KARENA
SERING BANJIR

2 Desa
Dusun …..

Keterangan:
*) Tulis : Desa/Pokmas/Yayasan
**) Tulis : Rp…./KK/bulan; Rp…/Jerigen; Tidak ada
***) Tulis: Air keruh/ air kecil pada kemarau/ air be
Catatan : Lengkapi form ini dengan dokumentasi foto
 FORM SURVEI SPAM NON UPT SPAM

SPAM NON UPT SPAM

Pengelola *) Retribusi **) Permasalahan ***)
Bor+P+Bak S.Air+P+MC S.Air+P+Bak Air S.Air+P+MCK BPMA+P+MC

ayasan S.Bor : Sumur bor P: pipa

Rp…/Jerigen; Tidak ada S.Air : Sumber air MCK: mandi cuci kakus
cil pada kemarau/ air berbau / lainnya MC : mandi cuci
gan dokumentasi foto
Permasalahan ***)