Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Mata Air
v1 v2 v3 v4
Misal

1 AEK URUNG NAGODANG KEL. SIPOLHA

HORISON KEC. PAMATANG SIDAMANIK 0.3

2 AEK SOSOR GAMBIRI KEL. SIPOLHA

HORISON KEC. PAMATANG SIDAMANIK 0.3
3 AEK SILALI KEL. SIPOLHA HORISON KEC.
PAMATANG SIDAMANIK 0.1

4 AEK SIBAMBANG KEL. SIPOLHA

HORISON KEC. PAMATANG SIDAMANIK 0.1

5 AEK BINANGA LAPE KEL. SIPOLHA

HORISON KEC. PAMATANG SIDAMANIK 0.1

6 AEK GUDANG KEL. SIPOLHA HORISON

KEC. PAMATANG SIDAMANIK 0.1
7 AEK JAU KEL. SIPOLHA HORISON KEC.
PAMATANG SIDAMANIK 0.6
8 AEK SIDOGOR - DOGOR, NAGORI
PAMATANG TAMBUN RAYA 0.2
9 AEK SIPANSUR NAGORI PAMATANG
TAMBUN RAYA 0.4 0.5
10 TAPIAN DABORU NAGORI PAMATANG
TAMBUN RAYA 0.1
11 KONGSI 0.3
12 SITANDE - TANDE NAGORI PAMATANG
TAMBUN RAYA 0.1

13 SIMPANG TOLU PANOBURAN NAGORI

PAMATANG TAMBUN RAYA
14
AEK TELUK, NAGORI BANDAR MANIK
15 AEK BORU SAGALA NAGORI BANDAR
MANIK

16 MATA AIR SILANDIT-LANDIT.NAGORI

BANDAR MANIK.KEC.PAMATANG
SIDAMANIK 0.5
17 AEK BAH BUTONG NAGORI BANDAR
MANIK 0.4 0.5
18
UMBUL BLOK III SARIMANTIN
19 BAH MATA HOMITAN,NAG.
PAMATANG TIGAURUNG 0.3

20 BAH PARANGGIRAN,NAG.PAMATANG
TIGAURUNG 0.2
 Lebar Aliran Kedalaman Informasi tambahan lainnya

30 CM 10CM AIR KECIL SEBENTAR LAGI MATI

50 CM 5 CM

30 cm 6 cm

50 CM 5 CM

50 CM 15 C

40 C 10 C

30 CM 10 CM

40 CM 10 CM

3 METER 1,5 METER

0,5 METER 20 CM
20CM 10CM

20CM 10CM

1 METER 1 METER

3 METER 1,5 METER

 SUDAH DIGUNAKAN MENJADI PAMSIMAS
SARIMANTIN

20 CM 10CM

20CM 10CM
Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Sungai Lebar Aliran
v1 v2 v3 v4
Misal

SUNGAI MANIK HULUAN NAG. SAIT

1 BUNTU SARAIBU KEC. PAMTANG
SIDAMANIK 0.3 0.6 0.6 0.4 85 cm
2 SUNGAI 82 NAGORI SAITBUNTU
SARIBU 0,5, 0.3 3METER
3 SUNGAI SIBORU PEA GORBUS NAGORI
SAITBUNTU SARIBU 0.2 1METER
4 SUNGAI HUTABAYU NAGORI BANDAR
MANIK 0.2 0.1 1,5 METER

SUNGAI GUNUNG BOSAR,NAGORI

5 BANDAR MANIK.KEC.PAMATANG
SIDAMANIK 0.3 0.2 2 METER
6 SUNGAI AIR BANDAR MANIK.NAGORI
BANDAR MANIK 0.2 0.3 2,5METER
7 SUNGAI BAHBUTONG.NAGORI
BANDAR MANIK 0.1 0.2 0.1 15 METER
8 BAH HUMITAN NAGORI PAMATANG
SIDAMANIK 0.2 0.5 4 METER
9 BAH HATABASAN NAGORI PAMTANG
SIDAMANIK 0.3 3 METER
10
11
 Kedalaman Informasi tambahan lainnya

60 cm

40 CM

10 CM

30 cm

1 METER

1,5METER

15 CM

0,5 METER

1,5METER
Kec:
SPAM NON PDAM
No. NAGORI / KELURAHAN
S.Bor+Bak+Pipa S.Air+Bak+Pipa S.Air+Bak+P+MC

Misal:
1 REHABILITASI AIR MINUM TPL S.BOR+BAK+PIPA

2 REHABITASI SARANA AIR

MINUM HUTA BAYU
3 PAMSIMAS DESA BANDAR
MANIK
S.Air+Bak+Pipa
4 SARANA AIR MINUM BANTUAN
DARI DINAS KESEHATAN
GUNUNG BOSAR
S.Air+Bak+Pipa
5 SIMANJOLOI BANTUAN PUSAT
NON PDAM
S.Air+Bak+Pipa
6 BAK UMUM HUTA
MULA,NAGORI PEMATANG
TAMBUN RAYA

7 BAK PENAMPUNGAN KOPERASI,

NAGORI PEMATANG TAMBUN
RAYA
S.Air+Bak+Pipa
8 BAK PENAMPUNGAN INPERS,
NAGORI PEMATANG TAMBUN
RAYA

9 BAK PENAMPUNGAN
PARHUTAAN, NAGORI
PEMATANG TAMBUN RAYA
S.Air+Bak+Pipa
10 SAITBUNTU SARIBU NON PDAM
S.Air+Bak+Pipa
11 PAMSIMAS III SARIMANTIN/
BUMNAG SARIMANTIN JAYA
S.Air+Bak+Pipa
12 BAK UMUM PANSUR, NAGORI
PEMATANG TAMBUN RAYA
 Jumlah Pelanggan Pengelola Retribusi
S.Air+P+Bak+MCK

100KK BumNag 15000/BULAN

S.AIR+P+BAK+MCK 126KK BumNag 10000/BULAN

100 KK 15000/BULAN

100KK SWADAYA 15000/BULAN

80KK SWADAYA 15000/BULAN

20KK SWADAYA

12KK SWADAYA 10000/BULAN

14KK SWADAYA 10000/BULAN

800KK SWADAYA 3000/METER,BEBAN

5000/BULAN
120 KK 10000/BULAN

30KK

S.Air+P+Bak+MCK
Permasalahan
Kab. :
Kec. :

No. Desa
S.Bor+P+Bak S.Air+P+MC
1 Desa
Dusun …..

2 Desa
Dusun …..

Keterangan:
*) Tulis : Desa/Pokmas/Yayasan
**) Tulis : Rp…./KK/bulan; Rp…/Jerigen; Tidak ada
***) Tulis: Air keruh/ air kecil pada kemarau/ air be
Catatan : Lengkapi form ini dengan dokumentasi foto
 FORM SURVEI SPAM NON UPT SPAM

SPAM NON UPT SPAM

Pengelola *) Retribusi **) Permasalahan ***)
Bor+P+Bak S.Air+P+MC S.Air+P+Bak Air S.Air+P+MCK BPMA+P+MC

ayasan S.Bor : Sumur bor P: pipa

Rp…/Jerigen; Tidak ada S.Air : Sumber air MCK: mandi cuci kakus
cil pada kemarau/ air berbau / lainnya MC : mandi cuci
gan dokumentasi foto
Permasalahan ***)