Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Mata Air Lebar Aliran
v1 v2 v3 v4
Misal

1 UMBUL SILIGASON DUSUN 3 NAGORI

BAYU BAGASAN 0.3 30cm
2 UMBUL JUMKASTANI, HUTA DUA
NAGORI BAJA DOLOK 0.1 20cm

3 Mual ni huta 2 balimbingan batak

nagori baliju kecamatan tanah jawa 0.1 0.2 3m

4 MATA AIR SIHOBOK HOBOK DUSUN 6

NAGORI BOSAR GALUGUR,
KECAMATAN TANAH JAWA 0.2 0.3 2meter

MATA AIR DUSUN 6 BATANGIO,

5 NAGORI BOSAR GALUGUR,
KECAMATAN TANAH JAWA 0.2 40cm
 Kedalaman Informasi tambahan lainnya

25cm

20cm mau digunakan menjadi pamsimas

1.5 mau digunakan menjadi kolam renang

50cm

20cm
Kec

Kecepatan Aliran
No. Nama Sungai Lebar Aliran
v1 v2 v3 v4
Misal

1 BAH LOMBUT NAGORI PANAMBEAN

MARJANDI 1.2 0.9 2meter
2 Bah horas dusun 4 nagori panambean
marjandi 0.7 0.9 4meter
3 Bah layam dusun 2 nagori baliju 0.5 0.4 2,5 meter
4 MUAL HUTA TIGA PAGAR JAWA,
NAGORI BAJA DOLOK 0.2 0.1 1,2 meter

5 BAH KASINDIR HUTA 2 NAGORI BAJA

DOLOK KECAMATAN TANAH JAWA 0.8 1.1 0.7 0.9 5meter
6 BAH BAKISAT, NAGORI MARUBUN
BAYU, KECAMATAN TANAH JAWA 1.5 1.3 1.4 1 7meter

SUNGAI ANDARASI, DUSUN ANDARASI

7 NAGORI PARBALOKAN, KECAMATAN
TANAH JAWA 0.9 1 1.2 1.5 10meter

BAH HILANG DUSUN ANDARASI,

8 NAGORI PARBALOKAN, KECAMATAN
TANAHA JAWA 1 0.9 0.8 0.7 30meter

9 BAH TONGGURAN DUSUN 6

BATANGIO, NAGORI BOSAR GALUGUR,
KECAMATAN TANAH JAWA 0.9 1 1.2 1.5 5meter
 Kedalaman Informasi tambahan lainnya

1meter

70cm
60cm

30cm mau dijadikan kolom renang

50cm

2meter

50cm

1,2 meter

1,5meter
Kec:
SPAM NON PDAM
No. NAGORI / KELURAHAN
S.Bor+Bak+Pipa S.Air+Bak+Pipa S.Air+Bak+P+MC

Misal:
PAMSIMAS MA+Pipa+Bak+Pipa

1 PAMSIMAS DUSUN 2 NAGORI MA+PIPA+BAK+PIPA

BAYU BAGASAN
2 SPAM DUSUN 3 NAGORI BAYU S. AIR+BAK+PIPA
BAGASAN
3 SWADAYA BAMUS
4 PAMSIMAS SARIBU ASIH,
NAGORI MALIGAS TOGAH
5 BUMNAG SEHATI NAGORI
MARUBUN BAYU, KECAMATAN
TANAH JAWA
 Jumlah Pelanggan Pengelola Retribusi
S.Air+P+Bak+MCK

80 KK BumNag 5000/m3 dan biaya

beban 5000/bulan
100kk SWADAYA 15000/bulan

5kk SWADAYA 15000/ bulan

S. AIR+PIPA+MCK 500kk 15000/bulan

S. air+pipa+mck 200kk swadaya 20000/bulan

S. 300kk BUMNAG biaya 3000/meter

AIR+PIPA+BAK+PIPA+ beban 2000/bulan
MCK
 Permasalahan
Kab. :
Kec. :

pipa sering patah, belum ada

meteran, dll No. Desa
S.Bor+P+Bak S.Air+P+MC
belom pakai meteran
1 Desa
Dusun …..
belom pakai meteran

belom pakai meteran

biaya listrik nya mahal

2 Desa
Dusun …..

Keterangan:
*) Tulis : Desa/Pokmas/Yayasan
**) Tulis : Rp…./KK/bulan; Rp…/Jerigen; Tidak ada
***) Tulis: Air keruh/ air kecil pada kemarau/ air be
Catatan : Lengkapi form ini dengan dokumentasi foto
 FORM SURVEI SPAM NON UPT SPAM

SPAM NON UPT SPAM

Pengelola *) Retribusi **) Permasalahan ***)
Bor+P+Bak S.Air+P+MC S.Air+P+Bak Air S.Air+P+MCK BPMA+P+MC

ayasan S.Bor : Sumur bor P: pipa

Rp…/Jerigen; Tidak ada S.Air : Sumber air MCK: mandi cuci kakus
cil pada kemarau/ air berbau / lainnya MC : mandi cuci
gan dokumentasi foto
Permasalahan ***)