No. Dokumen 04.

04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK EXCAVATOR Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK EXCAVATOR L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan dengan maju dan mundur

6. Teknik menggali dan memindahkan tanah

7. Teknik merobohkan batang pohon

8. Teknik mendaki

9. Pemahaman emergency bila excavator meluncur

10. Cara memarkir excavator dengan benar

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 05. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK BULLDOZER Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK BULLDOZER L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan dengan maju dan mundur

6. Teknik menaikkan blade

7. Teknik mendorong

8. Teknik menggunakan ripper

9. Pemahaman emergency bila dozer meluncur

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 06. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK MOTOR GRADER Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK MOTOR GRADER L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan dengan maju dan mundur

6. Teknik menggeser blade ke kiri dan kanan

7. Teknik mendorong material

8. Teknik mencongkel dengan ujung blade

9. Pemahaman emergency bila grader meluncur

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 07. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK COMPACTOR Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK COMPACTOR L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan dengan maju dan mundur

6. Teknik menggilas material dengan maju

7. Teknik menggilas material dengan mundur

8. Teknik menggilas material di turunan

9. Teknik menggunakan vibro

10. Pemahaman emergency bila compactor meluncur

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 08. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK DUMP TRUCK Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK DUMP TRUCK L TL

1.Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan menuju loading point dan teknik manuver di loading point

6. Teknik mengangkut material

7. Teknik manuver dan dumping

8. Pemahaman terhadap spring, ban dan cylinder

9. Pemahaman truck amblas

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 09. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK WATER TRUCK Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK WATER TRUCK L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Teknik penyiraman, merubah ukuran spring water

6. Memberikan kesempatan mendahului kepada pengendara lain

7. Teknik menyiram ke arah loading point

8. Teknik menyiram di hauling road

9. Pemahaman jika Water Truck meluncur

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 10. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK FUEL TRUCK Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK FUEL TRUCK L TL

1.Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Memberikan kesempatan mendahului kepada pengendara lain

6. Teknik mengisi bahan bakar ke tanki unit alat berat

7. Teknik mengisi bahan bakar dari tanki fuel truck ke tanki fuel station

8. Pemahaman jika fuel truck meluncur

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 11. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK BUS Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK BUS L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Teknik mengendarai bus di tanjakan

6. Ketaatan pada rambu-rambu lalu lintas tambang

7. Tindakan emergency bila bus meluncur

8. Etika mengendarai bus pada tikungan

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 12. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK WHELL LOADER Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK WHELL LOADER L TL

1. Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Teknik menggunakan bucket memuat material

6. Teknik mengisi material ke dump truck

7. Cara pengamatan ke belakang pada saat unit mundur

8. Posisi jarak aman unit dengan dump truck

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

 No. Dokumen 08. 04 FM-SHE
TRISENSA INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM (TIMS)
Edisi / Revisi 1/0
Tgl. Efektif 01 Juli 2014
LEMBAR TES PRAKTEK ARTICULATED DUMP TRUCK Hal 1 dari 1

NAMA : ___________________________________ UNIT : _________________________________

PERUSAHAAN : ___________________________________ TIPE : _________________________________

PEDOMAN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK ARTICULATED DUMP TRUCK L TL

1.Mengetahui bagian / item di unit secara umum

2. Pemeriksaan dengan jalan mengelilingi alat

3. Pemahaman terhadap panel

4. Pemahaman terhadap tombol manual

5. Menjalankan menuju loading point dan teknik manuver di loading point

6. Teknik mengangkut material

7. Teknik manuver dan dumping

8. Pemahaman terhadap spring, ban dan cylinder

9. Pemahaman truck amblas

Keterangan: L = LULUS; TL = TIDAK LULUS

REKOMENDASI PENGUJI:

PENGUJI :

TANDA TANGAN : TANGGAL :

REKOMENDASI HSE DEPT

SIMPER : DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI

NAMA :

TANDA TANGAN : TANGGAL :