FORM RANDOM FATIGUE TEST ( KESIAPAN BEKERJA )

No. Dokumen : SOP/SE-SAF-006/FM- Dept./Seksi : Safety & Enviro/ SAF Tanggal Revisi : Jam :
Tgl. Pembuatan :…../…../….. No. Revisi : 00 …../…../….. Sift :
ITEM CHECK JUMLAH JAM
NO. NAMA HARI/ TANGGAL PERUSAHAAN LOKASI UMUR NRP/ NIK NO UNIT ISTIRAHAT/ OBSERVASI REKOMENDASI
TEKANAN DARAH SUHU TIDUR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 11 14 16 17

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan : *OBSERVASI :

TD : Tekanan Darah 1. Konsentrasi/ Tidak Konsentrasi TANDA TANGAN NAMA TANDA TANGAN
NAMA DAN JABATAN

P : Denyut Nadi (Pulse) 2. Cukup Istirahat/ Kurang Istirahat

RR : Pernapasan (Respiration Rate) 3. Fit/ Temporary Unfit/ Unfit