Pekanbaru, 03 Agustus 2021

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara
Di_
Medan

Melalui :

Pengadilan Tata Usaha Negara

Di_
Pekanbaru

Hal : Permohonan Banding terhadap putusan Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru,
Nomor : 25 / G / 2021 / PTUN. Pbr, Tanggal 22 Juli 2021.

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

BAMBANG KERISTIAN S.H, adalah Advokad / Pengacara dari kantor hukum
BAMBANG KERISTIAN S.H & PARNERTS, berkantor di Jalan : Khayangan No. 22,
Kecamatan Rumbai Pesisir, Pekanbaru-Riau. Tlp. 0852 7233 1779. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama BUSTAMI, TTL : Kampung Dalam Pariaman, 31-12-1945, Jenis
Kelamin : Laki-laki, Pekerjaan : Wiraswasta, Kewarganegaraan : Indonesia, Alamat : Jalan
Perum Pandau Permai, Blok A 13, No. 13, Desa Pandau Jaya, Kec. Siak Hulu, berdasarkan
surat kuasa khusus tertanggal 30 Juli 2021 (copy terlampir). Selanjutnya disebut
sebagai-----------------------------------------------------------------------------Pembanding dahulu
Penggugat.

MELAWAN

1of2
Lurah Air Putuh , Kecamatan Tampan, Kota Pekanbaru - Riau Selanjutnya disebut
sebagai-----------------------------------------------------------------Terbanding dahulu Tergugat.
Bersama ini kami selaku kuasa hukum dari Pembanding/dahulu Penggugat a.n BUSTAMI
menyampaikan Permohonan Banding terhadap putusan Pengadilan Tata Usaha Negara
Pekanbaru Nomor : 25 / G / 2021 / PTUN. Pbr, Tanggal 22 Juli 2021. Oleh karena
Permohonan Banding ini kami sampaikan, kami selaku Pembanding/dahulu Penggugat akan
segera memberikan Memori Banding kepada kepaniteraan Pengadilan Tinggi Tata Usaha
Negara Medan melalui Pengadilan Tata Usaha Negara Pekanbaru.Riau..

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Hormat kami
Kuasa hukum Pembanding/Penggugat

BAMBANG KERISTIAN S.H.

2of2